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自願醫保包唔包門診?感冒、覆診、意外入急症室有冇得Claim?

面對疾病或意外需要住院,自願醫保產品的住院保障可以作出相應賠償,發揮功用;相反,若面對非緊急或相對輕微的健康問題,不少朋友會選擇到門診求醫或進行檢查。問題是,自願醫保產品的保障範圍是否涵蓋門診呢?Bowtie團隊為你詳細剖析。
作者 Bowtie 團隊
日期 2020-09-03
更新 2020-10-14
目錄
甚麼是門診?住院/日間手術前後的門診意外急症門診門診腎臟透析(洗腎)
https://www.bowtie.com.hk/zh/offer/anniversary

在詳細講解門診保障前,下表簡單解答了「自願醫保包唔包門診?」這個常見問題︰

自願醫保在哪些情況下提供門診保障?
個案 醫療費用^ 一般標準計劃 Bowtie靈活計劃保障*
🤒 因傷風感冒前往醫院門診或診所求醫,但毋須住院或接受手術 門診診金+藥費 X X
🔎 因大便有血前往診所求醫,獲轉介進行門診腸鏡檢查 門診診金+藥費+ 腸鏡檢查
😷 接受腸鏡檢查一星期後前往診所覆診 覆診診金+藥費
🤕 因意外受傷而前往醫院門診或診所求醫 門診診金 +治療費用 X
在診所洗腎 洗腎費用 X
  • *按此了解Bowtie自願醫保計劃的每年保障額
  • ^有關個案可能涉及其他醫療費用,只作參考

甚麼是門診?

患者接受治療,大致有兩個途徑,分別是住院及門診治療。接受住院治療的患者需要入住醫院並接受有關的檢查,甚至手術,期間可以獲得醫護人員的全面照顧;至於門診治療,患者會到醫院門診部/急診部或私家診所求醫,診所一般設有既定的服務時間,患者或需預約才能獲得醫生的診斷及治療。

目前香港的門診服務大致上可分為三類,包括(1)私家診所(家庭醫生及專科醫生等);(2)公立醫院屬下的普通科門診、專科門診及急症門診;以及(3)私家醫院的普通科門診及專科門診。

若出現一般身體不適,如感冒或腹瀉,患者一般會到私家診所或醫院的普通科門診接受治療。如果醫生認為患者的情況需要接受進一步的檢查及治療,便會作出轉介,將該患者轉交專科醫生跟進,或直接轉介入院。若意外受傷或病徵嚴重,患者則可到急症門診求醫。

住院/日間手術前後的門診

在食衞局認可的自願醫保產品之保障項目中,其中一個與門診相關的,就是「入院前或出院後/日間手術前後的門診護理」,這個保障項目適用於住院或日間手術前所需的門診或急症診金;以及出院或日間手術後由主診醫生提供或其書面建議的跟進門診收費。

自願醫保「標準計劃」下,這個保障項目設有索償次數及金額限制,住院/日間手術前最多1次門診或急症診症,以及出院/日間手術後90日內最多3次跟進門診,每次保障上限為$580,每保單年度上限為$3,000。Bowtie自願醫保「靈活計劃(基本)」同樣提供上述的保障額。

如果想享有更多保障,投保人可以選擇Bowtie自願醫保「靈活計劃(升級)」,該計劃提供的保障提升,每次保障上限為$1,100,每保單年度上限為$6,400。

計劃類別 自願醫保「標準計劃」 Bowtie自願醫保「靈活計劃(基本)」 Bowtie自願醫保「靈活計劃(升級)」
保障範圍 住院/日間手術前最多1次門診或急症診症,以及出院/日間手術後90日內最多3次跟進門診
每次保障額 $580 $1,100
每保單年度保障額 $3,000 $6,400

意外急症門診

不少保險公司於靈活計劃產品都加入了另一項與門診有關的保障 — 意外急症門診治療,保障受保人因意外受傷而到醫院求診的門診醫療費用,例如受保人因意外導致左手受傷,需要到醫院急症室接受縫針及照X光檢查,該等費用便可就此項目作出索償。

保泰自願醫保「靈活計劃」為例,該計劃提供每保單年度$8,000的意外急症門診治療保障。Bowtie的精算團隊參考了5年間數萬項的索償數據,僅不足0.1%的受保人於1年內就意外門診索償超過1次。Bowtie以2次意外門診作為估算基礎,並估計每次急症治療的費用約$3,000至$4,000。

計劃類別 自願醫保「標準計劃」 Bowtie自願醫保「靈活計劃(基本)」 Bowtie自願醫保「靈活計劃(升級)」
保障範圍 因意外受傷而衍生的門診醫療費用
每保單年度保障額 $8,000 $8,000

門診腎臟透析(洗腎)

急性腎衰竭在年長的患者中並不罕見,市場上部份自願醫保「靈活計劃」產品提供針對門診腎臟透析(洗腎)的保障。以Bowtie自願醫保「靈活計劃」計劃為例,(基本)計劃及(升級)計劃分別提供每保單年度$5萬及$10萬保障額。

目前市面上的腎臟透析服務每次收費介乎$2,000#至$2,700#。假設每次洗腎收費$2,700,以Bowtie自願醫保「靈活計劃(基本)」$5萬的年度保障額計算,額度足以覆蓋每星期3次,為期6個星期的洗腎開支。

計劃類別 自願醫保「標準計劃」 Bowtie自願醫保「靈活計劃(基本)」 Bowtie自願醫保「靈活計劃(升級)」
保障範圍 門診腎臟透析(洗腎)的醫療費用
每保單年度保障額 $50,000 $100,000

如果遇上一般身體不適,例如傷風或感冒等,要到家庭醫生或普通科門診求醫,市面上的自願醫保「標準計劃」及大部份「靈活計劃」均沒有提供一般門診醫療費用的賠償。

想得到這方面的保障,除了可由公司提供的團體醫療保險承保(如適用)外,還可投保市面上針對一般門診的醫療保險產品。當然,建議投保人先了解自己的保障需求及考慮有關產品的保費水平,才作出最終的投保決定。

  • #收費資料來源為愛心力量中原慈善洗腎中心、東華三院血液透析中心及仁安腎科透析中心網站於2020年9月3日刊登之收費。
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