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【理賠師】分享工作範圍及批Claims準則

理賠師 (claim adjuster) 負責替保險公司及客戶處理與索償相關的事宜。Bowtie作為一間虛擬保險公司，客人於網上進行索償，又需要理賠師嗎? 馬上閱讀Bowtie理賠師的分享，詳細講解工作範圍及批claims考慮因素。

日期 2021-03-25

更新 2023-11-03

理賠師的工作

理賠師在保險公司內擔任重要角色，負責處理索償事宜。

為確保索償申請得到公正處理，並防止欺詐索償個案發生，理賠師要按不同保險產品的保障細節及條款、法律條文及修改、客戶的醫療文件去處理客戶的索償。每當收到索償申請，他們要向有關機構收集相關資料，如醫院、醫生、警局、政府部門及法庭等。

相關資料齊全後，就可決定索償理據是否充足，並評估賠償金額。而他們所要處理的索償個案種類非常繁多，視乎所屬保險公司提供的產品，範疇涉及人壽、汽車、醫療、家居財物等。

要成為一個理賠師，需要不斷學習，了解不同行業的營運情況及相關法例。由於需要接觸的文件甚多，包括保單條款、醫療報告、法律文件等，他們要以認真、謹慎及不偏不倚的態度工作，以確保受保人可得到公正對待。當然，若持心思細密、喜愛學習和接觸新事物等特質更佳。

作為虛擬保險公司，Bowtie所有索賠個案均於網上遞交。不過，由於涉及的文件分析甚多，Bowtie內亦有理賠師，盡力確保客人可得到公平公正，以及符合保單條款的保障。

批Claims的準則是客觀的。理賠師會按照保單的條款、保障、保額及客戶真實的情況，決定索償是否成功及賠償的金額。以Bowtie為例，理賠師會按客戶的健康狀態、醫生提供的醫療報告、該客戶投保的產品、保額等等，去處理索償。

2 年間，Bowtie成功處理多宗索償個案，償付比率高達 98.9%*。但芸芸個案中當然亦會有不獲賠償的個案。而他們被拒賠的原因如下，現以真實案例向大家解釋。

不了解保障範圍：在絕大部份情況下，自願醫保只保障入院醫療支出，然而該位客人卻就普通門診醫療服務申請索償，情況不屬保障範圍而不獲賠償。
索償時被發現未有申報某些健康狀況：有一位在投保前已知患有痔瘡的客戶，在投保時未有申報痔瘡情況。Bowtie在索賠時於醫療文件中得知此情況，決定保單須進行重新核保 (是指保險公司須就客人投保當時未有申報的疾病作重新核保)，結果將「痔瘡相關的醫療支出及疾病」列入保單的不保事項。由於該索償治療與不保事項有關, 個案不獲賠償。

因此投保前，謹記要申報已有的身體狀況，好好安排保險保障，及適合自己的醫療服務，以免因治療失去預算。