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【理賠師】分享工作範圍及批Claims準則

理賠師 (claim adjuster) 負責替保險公司及客戶處理與索償相關的事宜。Bowtie作為一間虛擬保險公司,客人於網上進行索償,又需要理賠師嗎? 馬上閱讀Bowtie理賠師的分享,詳細講解工作範圍及批claims考慮因素。
作者 Bowtie 團隊
日期 2021-03-25
更新 2021-06-30
目錄
理賠師的工作理賠師入行有甚麼條件/ 專業資格?Bowtie有沒有理賠師? 還是電腦負責處理? Bowtie理賠師分享於Bowtie及傳統保險公司作理賠師有甚麼分別

理賠師的工作

理賠師在保險公司內擔任重要角色,負責處理索償事宜。

為確保索償申請得到公正處理,並防止欺詐索償個案發生,理賠師要按不同保險產品的保障細節及條款、法律條文及修改、客戶的醫療文件去處理客戶的索償。每當收到索償申請,他們要向有關機構收集相關資料,如醫院、醫生、警局、政府部門及法庭等。

相關資料齊全後,就可決定索償理據是否充足,並評估賠償金額。而他們所要處理的索償個案種類非常繁多,視乎所屬保險公司提供的產品,範疇涉及人壽、汽車、醫療、家居財物等。 

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理賠師入行有甚麼條件/ 專業資格?

要成為一個理賠師,需要不斷學習,了解不同行業的營運情況及相關法例。由於需要接觸的文件甚多,包括保單條款、醫療報告、法律文件等,他們要以認真、謹慎及不偏不倚的態度工作,以確保受保人可得到公正對待。當然,若持心思細密、喜愛學習和接觸新事物等特質更佳。

Bowtie有沒有理賠師? 還是電腦負責處理?

作為虛擬保險公司,Bowtie所有索賠個案均於網上遞交。不過,由於涉及的文件分析甚多,Bowtie內亦有理賠師,盡力確保客人可得到公平公正,以及符合保單條款的保障。

Bowtie理賠師分享

1. 批Claims有甚麼準則?

批Claims的準則是客觀的。理賠師會按照保單的條款、保障、保額及客戶真實的情況,決定索償是否成功及賠償的金額。以Bowtie為例,理賠師會按客戶的健康狀態、醫生提供的醫療報告、該客戶投保的產品、保額等等,去處理索償。

2. 有沒有拒賠的案例?

2 年間,Bowtie成功處理多宗索償個案,償付比率高達 90%。但芸芸個案中當然亦會有不獲賠償的個案。而他們被拒賠的原因如下,現以真實案例向大家解釋。

  • 不了解保障範圍:在絕大部份情況下,自願醫保只保障入院醫療支出,然而該位客人卻就普通門診醫療服務申請索償,情況不屬保障範圍而不獲賠償。
  • 索償時被發現未有申報某些健康狀況:有一位在投保前已知患有痔瘡的客戶,在投保時未有申報痔瘡情況。Bowtie在索賠時於醫療文件中得知此情況,決定保單須進行重新核保 (是指保險公司須就客人投保當時未有申報的疾病作重新核保),結果將 「痔瘡相關的醫療支出及疾病」 列入保單的不保事項。由於該索償治療與不保事項有關, 個案不獲賠償。

因此投保前,謹記要申報已有的身體狀況,好好安排保險保障,及適合自己的醫療服務,以免因治療失去預算。

 

於Bowtie及傳統保險公司作理賠師有甚麼分別

在傳統保險公司,客戶即使面對索償問題,只可以聯絡代理/ 經紀或客戶服務專員,透過他們將意見及問題向理賠師反映,理賠師亦同樣需要透過客戶服務專員,請客戶提供遺漏的文件及資料等。

而作為Bowtie的理賠師常會直接與客人溝通,可以直接協助客戶解決索償疑難, 客人亦可更直接得到回覆,過程更方便、更快捷。

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