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Bowtie精算團隊及醫療團隊解讀—自願醫保「靈活計劃」產品設計理念

作為香港首間虛擬保險公司,Bowtie希望增加保險產品的透明度,尤其是產品設計的考慮,因此,Bowtie的精算團隊及醫療團隊撰寫本文,藉以讓你了解我們設計「靈活計劃(基本)」1 的原則。
作者 Bowtie 團隊
日期 2019-07-08
更新 2021-04-28
目錄
何謂剛好保障?癌症、非常嚴重及緊急疾病保障設計時考慮市場保障水平套用設計理念至保障項目總結

「靈活計劃」是實報實銷的醫療保險產品,我們設計「靈活計劃」的目標是力求以最相宜的保費提供最大的保障,在「價錢」及「保障」之間尋求「剛好」的平衡點,確保受保人在「大部分情況」下,都能就該醫療狀況獲得必要的醫療服務,不必為自己或家人帶來沉重且不必要的財政壓力。

何謂剛好保障?

我們將以上目標量化為8成的「賠償率2」(代表保單持有人/受保人需自行支付2成的醫療費用),但同時需留意:

  • 我們以中等價位的私家醫院及中等嚴重性的醫療服務作為設計基礎,因此實際的賠償率將根據手術類型、病房級別、入住醫院等而有所變化(即8成以上或以下「賠償率」。對於輕微的醫療狀況,實際賠償率可以達到10成(全數賠償);
  • 但對於相對嚴重的醫療狀況,實際賠償率會低於8成。因此,實際賠償率並非由保險公司的產品設計單方面判斷,而是同時受保單持有人/受保人的選擇影響。舉例說,如罹患嚴重疾病,受保人應避免選擇價位較高的私家醫院及較高的病房級別,以減低自費的金額,同時提高賠償率。
個人選擇 患上嚴重疾病之實際「賠償率」
收費較高的私家醫院+較高級別病房 降低
收費較低的私家醫院+基本級別病房/公立醫院 提升

至於一些非緊急但嚴重影響生活的醫療狀況,例如白內障、耳疾、坐骨神經痛等,公立醫院一般而言輪候期長達3個月至3年不等。針對這類醫療情況,沒有醫療保險,而需要自費到私家醫院治療,但又不能負擔相關治療費用的客戶,只可忍耐痛楚輪候公立醫院。

早前亦有報導指一名患有坐骨神經痛的病人已「痛到標眼水」,無法忍受3年的公院輪候時間而打算借貸,到私家醫院接受手術3,可見這些醫療狀況絕對會為病人造成困擾。

針對以上情況,「靈活計劃」便是最佳的選擇,因其可以覆蓋大部分的私家醫院治療費用,而又省卻輪候公立醫院、忍耐痛楚的時間。

Bowtie自願醫保靈活計劃每年保額高達$100萬

癌症、非常嚴重及緊急疾病保障

類疾病為需要長期治療的癌症,而自願醫保的設計對長期治療尤其有幫助:與市場的癌症保險產品相異,自願醫保的非手術癌症治療保障限額為「每保單年度」計算,表示受保人每年都可「重設」其限額。

舉例說,癌細胞平均在一年後出現抗藥性,受保人便需使用另外幾種標靶藥物,代表療程可以長達數年或以上,而相比一般癌症保險產品的「每次癌症限額」,自願醫保的「每年$80,000」可就長期治療賠償更多,為受保人提供更充足的保障。

自願醫保每年有$80,000賠償限額

當然,對於非常嚴重及緊急的疾病,例如晚期癌症,「靈活計劃」亦未必能補貼所有醫療開支。然而,這些緊急情況在公立醫院多被優先處理,無需如上述個案般輪候多年。再者,不少香港市民已擁有針對癌症的保險計劃,我們希望避免自願醫保(實報實銷醫療保險)與現有保障重疊,因此選擇另推一份專門保障癌症治療的保險產品,而「靈活計劃」將如以上所述,為其他相對不太嚴重的情況提供足夠賠償。

由此,我們為「靈活計劃」設計「剛好」的保障項目及保障限額,剔除過高及不需要的保障。同時,意識到某些保障項目可能容易被不當使用,令所有客戶的保費相應提高,變相不公平對待合理使用保險產品的客戶,因此我們亦儘量填補這些漏洞。

設計時考慮市場保障水平

除此以外,我們亦參考了市場上的產品作出調整,保證有興趣投保Bowtie的客戶獲得與市場相近的保障水平。這些保障項目多以受保人的舒適或復原作出發點,而即使欠缺亦不會對其生命造成威脅,因此,我們考慮將其納入「靈活計劃」的保障範圍時,大前提是該保障不會對保費造成大影響。

套用設計理念至保障項目

以下部分將逐一舉例說明各類保障項目:

  • 對未能預測或非自主控制的風險提供「剛好」的保障
  • 準確釐訂「可自主選擇使用的保障項目」的限額
  • 參考市場產品納入以受保人的舒適或復原作出發點的保障

1. 對被動性風險提供「剛好」的保障

我們參考醫院實際收費及索償數據等資料,集中調整較常用的保障項目,務求令「靈活計劃(基本)」足夠為合理及慣常的醫療收費提供足夠保障。這類保障多為「被動」的風險,即受保人不能控制其發生次數、嚴重性等,因此我們在不過分提高保費的情況下,會儘量覆蓋所有風險,包括尾部風險(罕見但後果嚴重之風險)。以下部分將舉「意外急症門診治療」為例,以闡述Bowtie「靈活計劃」如何切合受保人及/或保單持有人的需要。

例子:意外急症門診治療

意外並不罕見,受保人發生意外後或者需要接受緊急門診治療。然而,門診治療並非自願醫保標準計劃的保障範圍(日症手術、住院/手術前後的門診護理除外)。我們希望為這些突發情況提供保障,因此加入了意外急症門診的保障,並設有每保單年度$8,000的保障限額。

數據顯示,每次急症門診的費用大約為$3,000至$4,000(包括縫針、X光及石膏等程序)。以機會率而言,參考5年間數萬項的索償數據,只有少於0.1%的受保人於1年內就意外門診索償超過1次。鑒於受保人並不能控制被動風險,我們根據數據顯示的99.9%的次數(即1次)加1,則2次意外為標準,將保障限額設為$8,000,令受保人即使不幸於1年內已遭遇1次意外,亦不需擔心完全失去保障。

Bowtie自願醫保保障限額覆蓋99.99%意外急症門診索償

2. 準確釐訂「可自主選擇使用」的保障項目限額

「可自主選擇使用」的保障項目是指︰受保人對這些保障項目發生的次數、時間點等都有一定控制,因此容易被不當使用,令整體保費提高,對合理使用產品的客戶非常不公平。以下將舉「病房及膳食」及「訂明診斷成像檢測」為例子。

例子一:病房及膳食

我們將保障限額從標準計劃的每日$750稍為上調至每日$880,大概為其他公司「靈活計劃」的中位數。

比較11間私家醫院的大房收費,提升了的保障限額足以全數覆蓋其中8間私家醫院4,因此我們相信每日$880的保障限額是足夠的。另外,香港保險業聯會的2017醫療索償調查指出,就住院個案的索償,住院日數平均只有3日5。對賠償不足的3間醫院,假設受保人住院3日,亦只需自費$60至$6606,絕對為可以負擔的水平。即使醫療保險在少數情況不足以全數保障病房及膳食的費用,自費的金額亦不會太高。

私家醫院大房收費

綜觀醫療保險的索償投訴,不合理的住院膳食個案屢見不鮮。這些個案在高端或保障限額較高的醫療保險尤其常見,例如早前一名 3 歲男童於住院 3 天期間點了大量食物,包括 5 盅中式燉湯、3 份三文治、3 碗粥、牛扒意粉、炒飯、中西式晚餐、牛扒晚餐等,合共約 $1,000,毫無疑問地,保險索償投訴委員會最終裁定這些為不合理的醫療費用 7。提升保障限額有機會令更多的濫用個案發生,提高平均賠償額及保費,最終對其他客戶造成不公平。因此,我們選擇將保障限額設於現時水平,以避免某些受保人或保單持有人的不當使用。

例子二:訂明診斷成像檢測

標準計劃的每年 $20,000 限額基本上只能保障 1 次較昂貴的檢測(如在浸會醫院的門診或標準房進行全身軀幹的 PET-CT 掃描,每次費用可高達 $17,7408)。而我們的醫護團隊認為受保人在一般情況下每年最多只會進行 2 次檢測。由於此項目保障屬於自主的風險,我們直接以 2 次檢測限額,提高至 $26,000 的限額便足以保障 1 次 PET 掃描及 1 次電腦掃描,以保證公平對待所有保單持有人。例子如下:

浸會醫院掃描收費

掃描類型 收費 賠償額 剩餘保障限額
PET-CT 掃描(全身軀幹)9 $17,740 $12,418 $13,582
MRI 掃描(全腹部,掃描+顯影)10 $17,900 $12,530 $1,052

正如上文所述, 2 次的檢測已經足夠。由於自願醫保保障以非住院方式進行的檢測,我們相信使用率相對較高,提升保障限額對保費影響亦較大。有見及此,我們避免過份提高保障限額,確保以合理的保費提供合理的保障。

3. 參考市場產品納入以受保人的舒適或復原作出發點的保障

我們同時參考市場的產品設計「靈活計劃」,以保持產品競爭力,大前提是該保障不會對保費造成太大影響。

例子:出院後每日家中看護費

受保人在出院後或仍需來往醫院或診所,接受醫療或護理服務,如傷口護理、藥物注射等,以上情況在年紀較大的受保人身上更為常見。我們希望為受保人提供更理想的康復環境:與其要受保人舟車勞頓出入醫院,倒不如聘請合資格看護,上門進行護理服務。

大部分的「靈活計劃」亦有提供此保障。我們參考了市場的「靈活計劃」制訂保障限額:每日 $500 的保障限額大約為市場的中位數,並不會對保費造成太大影響。

總結

Bowtie 的自願醫保「靈活計劃」目的是以相宜的保費提供「剛好」的保障,而「靈活計劃」(基本)的保障正正可以成為大眾得到醫療保障的切入點。對於經濟能力較高,而又較重視私隱度,希望入住較高端房型的客戶,「靈活計劃(升級)」或是另一個值得考慮的選項。

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