Bowtie精算團隊及醫療團隊解讀—自願醫保「靈活計劃」產品設計理念

「靈活計劃」是實報實銷的醫療保險產品，我們設計「靈活計劃」的目標是力求以最相宜的保費提供最大的保障，在「價錢」及「保障」之間尋求「剛好」的平衡點，確保受保人在「大部分情況」下，都能就該醫療狀況獲得必要的醫療服務，不必為自己或家人帶來沉重且不必要的財政壓力。

我們將以上目標量化為8成的「賠償率²」（代表保單持有人/受保人需自行支付2成的醫療費用），但同時需留意：

• 我們以中等價位的私家醫院及中等嚴重性的醫療服務作為設計基礎，因此實際的賠償率將根據手術類型、病房級別、入住醫院等而有所變化（即8成以上或以下「賠償率」。對於輕微的醫療狀況，實際賠償率可以達到10成（全數賠償）；
• 但對於相對嚴重的醫療狀況，實際賠償率會低於8成。因此，實際賠償率並非由保險公司的產品設計單方面判斷，而是同時受保單持有人/受保人的選擇影響。舉例說，如罹患嚴重疾病，受保人應避免選擇價位較高的私家醫院及較高的病房級別，以減低自費的金額，同時提高賠償率。

至於一些非緊急但嚴重影響生活的醫療狀況，例如白內障、耳疾、坐骨神經痛等，公立醫院一般而言輪候期長達3個月至3年不等。針對這類醫療情況，沒有醫療保險，而需要自費到私家醫院治療，但又不能負擔相關治療費用的客戶，只可忍耐痛楚輪候公立醫院。

早前亦有報導指一名患有坐骨神經痛的病人已「痛到標眼水」，無法忍受3年的公院輪候時間而打算借貸，到私家醫院接受手術³，可見這些醫療狀況絕對會為病人造成困擾。

針對以上情況，「靈活計劃」便是最佳的選擇，因其可以覆蓋大部分的私家醫院治療費用，而又省卻輪候公立醫院、忍耐痛楚的時間。

另一類疾病為需要長期治療的癌症，而自願醫保的設計對長期治療尤其有幫助：與市場的癌症保險產品相異，自願醫保的非手術癌症治療保障限額為「每保單年度」計算，表示受保人每年都可「重設」其限額。

舉例說，癌細胞平均在一年後出現抗藥性，受保人便需使用另外幾種標靶藥物，代表療程可以長達數年或以上，而相比一般癌症保險產品的「每次癌症限額」，自願醫保的「每年$80,000」可就長期治療賠償更多，為受保人提供更充足的保障。

當然，對於非常嚴重及緊急的疾病，例如晚期癌症，「靈活計劃」亦未必能補貼所有醫療開支。然而，這些緊急情況在公立醫院多被優先處理，無需如上述個案般輪候多年。再者，不少香港市民已擁有針對癌症的保險計劃，我們希望避免自願醫保（實報實銷醫療保險）與現有保障重疊，因此選擇另推一份專門保障癌症治療的保險產品，而「靈活計劃」將如以上所述，為其他相對不太嚴重的情況提供足夠賠償。

由此，我們為「靈活計劃」設計「剛好」的保障項目及保障限額，剔除過高及不需要的保障。同時，意識到某些保障項目可能容易被不當使用，令所有客戶的保費相應提高，變相不公平對待合理使用保險產品的客戶，因此我們亦儘量填補這些漏洞。

除此以外，我們亦參考了市場上的產品作出調整，保證有興趣投保Bowtie的客戶獲得與市場相近的保障水平。這些保障項目多以受保人的舒適或復原作出發點，而即使欠缺亦不會對其生命造成威脅，因此，我們考慮將其納入「靈活計劃」的保障範圍時，大前提是該保障不會對保費造成大影響。

以下部分將逐一舉例說明各類保障項目：

• 對未能預測或非自主控制的風險提供「剛好」的保障
• 準確釐訂「可自主選擇使用的保障項目」的限額
• 參考市場產品納入以受保人的舒適或復原作出發點的保障

1. 對被動性風險提供「剛好」的保障

我們參考醫院實際收費及索償數據等資料，集中調整較常用的保障項目，務求令「靈活計劃（基本）」足夠為合理及慣常的醫療收費提供足夠保障。這類保障多為「被動」的風險，即受保人不能控制其發生次數、嚴重性等，因此我們在不過分提高保費的情況下，會儘量覆蓋所有風險，包括尾部風險（罕見但後果嚴重之風險）。以下部分將舉「意外急症門診治療」為例，以闡述Bowtie「靈活計劃」如何切合受保人及/或保單持有人的需要。

例子：意外急症門診治療

意外並不罕見，受保人發生意外後或者需要接受緊急門診治療。然而，門診治療並非自願醫保標準計劃的保障範圍（日症手術、住院/手術前後的門診護理除外）。我們希望為這些突發情況提供保障，因此加入了意外急症門診的保障，並設有每保單年度$8,000的保障限額。

數據顯示，每次急症門診的費用大約為$3,000至$4,000（包括縫針、X光及石膏等程序）。以機會率而言，參考5年間數萬項的索償數據，只有少於0.1%的受保人於1年內就意外門診索償超過1次。鑒於受保人並不能控制被動風險，我們根據數據顯示的99.9%的次數（即1次）加1，則2次意外為標準，將保障限額設為$8,000，令受保人即使不幸於1年內已遭遇1次意外，亦不需擔心完全失去保障。

2. 準確釐訂「可自主選擇使用」的保障項目限額

「可自主選擇使用」的保障項目是指︰受保人對這些保障項目發生的次數、時間點等都有一定控制，因此容易被不當使用，令整體保費提高，對合理使用產品的客戶非常不公平。以下將舉「病房及膳食」及「訂明診斷成像檢測」為例子。

例子一：病房及膳食

我們將保障限額從標準計劃的每日$880稍為上調至每日$1,100，大概為其他公司「靈活計劃」的中位數。

比較11間私家醫院的大房收費，提升了的保障限額足以全數覆蓋其中10間私家醫院⁴，因此我們相信每日$1,100的保障限額是足夠的。另外，香港保險業聯會的2017醫療索償調查指出，就住院個案的索償，住院日數平均只有3日。對賠償不足的1間醫院，假設受保人住院3日，亦只需自費$240，絕對為可以負擔的水平。即使醫療保險在少數情況不足以全數保障病房及膳食的費用，自費的金額亦不會太高。

綜觀醫療保險的索償投訴，不合理的住院膳食個案屢見不鮮。這些個案在高端或保障限額較高的醫療保險尤其常見，例如早前一名 3 歲男童於住院 3 天期間點了大量食物，包括 5 盅中式燉湯、3 份三文治、3 碗粥、牛扒意粉、炒飯、中西式晚餐、牛扒晚餐等，合共約 $1,000，毫無疑問地，保險索償投訴委員會最終裁定這些為不合理的醫療費用 ⁷。提升保障限額有機會令更多的濫用個案發生，提高平均賠償額及保費，最終對其他客戶造成不公平。因此，我們選擇將保障限額設於現時水平，以避免某些受保人或保單持有人的不當使用。

例子二：訂明診斷成像檢測

標準計劃的每年 $20,000 限額基本上只能保障 1 次較昂貴的檢測（如在仁安醫院進行全身軀幹的 PET-CT 掃描，每次費用可高達 $18,400⁸）。而我們的醫護團隊認為受保人在一般情況下每年最多只會進行 2 次檢測。由於此項目保障屬於自主的風險，我們直接以 2 次檢測限額，提高至 $26,000 的限額便足以保障 1 次 PET 掃描及 1 次電腦掃描，以保證公平對待所有保單持有人。例子如下：

浸會醫院掃描收費

正如上文所述， 2 次的檢測已經足夠。由於自願醫保保障以非住院方式進行的檢測，我們相信使用率相對較高，提升保障限額對保費影響亦較大。有見及此，我們避免過份提高保障限額，確保以合理的保費提供合理的保障。

3. 參考市場產品納入以受保人的舒適或復原作出發點的保障

我們同時參考市場的產品設計「靈活計劃」，以保持產品競爭力，大前提是該保障不會對保費造成太大影響。

例子：出院後每日家中看護費

受保人在出院後或仍需來往醫院或診所，接受醫療或護理服務，如傷口護理、藥物注射等，以上情況在年紀較大的受保人身上更為常見。我們希望為受保人提供更理想的康復環境：與其要受保人舟車勞頓出入醫院，倒不如聘請合資格看護，上門進行護理服務。

大部分的「靈活計劃」亦有提供此保障。我們參考了市場的「靈活計劃」制訂保障限額：每日 $500 的保障限額大約為市場的中位數，並不會對保費造成太大影響。

Bowtie 的自願醫保「靈活計劃」目的是以相宜的保費提供「剛好」的保障，而「靈活計劃」（基本）的保障正正可以成為大眾得到醫療保障的切入點。對於經濟能力較高，而又較重視私隱度，希望入住較高端房型的客戶，「靈活計劃（升級）」或是另一個值得考慮的選項。