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為什麼門診、生仔及睇牙醫通常是醫療保險的不保事項?

醫療保險有分擔受保人醫療開支的功能,但並非所有醫療項目都在醫療保險的保障範圍內。究竟為什麼醫療保險通常不保門診、生仔及睇牙醫?原因何在?Bowtie保險資訊團隊將在下文拆解!
作者 Bowtie 團隊
審核 John Sze
日期 2023-09-11
更新 2024-04-16
目錄
門診、生仔與睇牙醫一般不保不保門診、生仔、睇牙醫的背後原因獲得保障的方法立即投保 即享優惠!
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門診、生仔與睇牙醫一般不保

以目前主流的醫療保險 — 自願醫保為例,保單通常不保:

  • 一般門診:例如因傷風、感冒、腸胃炎等病症到私家診所或醫院門診部求診
  • 分娩:懷孕或相關的併發症列均屬不保事項,包括產前檢查、分娩、流產及終止懷孕
  • 牙科護理:日常的牙科護理診症,例如洗牙、杜牙根、補牙、剝智慧齒等

不過,在個別情況下,某些門診牙科手術也屬於自願醫保的保障範圍:

  • 住院/日間手術前後的門診
  • 意外急症門診治療*
  • 門診腎臟透析(洗腎)
  • 門診進行的訂明診斷成像檢測,例如CT(電腦掃描)、MRI(磁力共振掃描)、PET(正電子掃描)
  • 針對牙齒的必要手術,例如因交通意外導致牙齒受到撞擊碎裂,傷者必須進行的手術
  • *適用於Bowtie自願醫保靈活計劃及Bowtie Pink自願醫保。

不保門診、生仔、睇牙醫的背後原因

可能你在想,既然花錢購買醫保,當然想來個「全包宴」,什麼都保障才最理想。為什麼醫療保險(包括自願醫保)普遍將一般門診、分娩、牙科護理排除於保障範圍外呢?背後的原因主要有兩個。

醫療需要 (Medically Necessary)

醫療保單一般都列明符合賠償的手術或治療費用必須是醫療需要。

不同保險公司對於「醫療需要」的闡釋或有差異,但大致上都會考慮該病情是否危急、住院是否屬緊急性質或具迫切性、住院是否為了進行醫療上必須的治療或手術、有關治療可否於門診處理、是否在不住院的情況下難以進行、住院是否純粹為了檢查徵狀或病徵而不作治療等。

換句話講,如果診症及護理沒有必要性、只為受保人帶來方便或舒適、或僅作預防性用途,有關醫療服務,就未必符合醫療所需這個要求。

公平性考量

醫療保險需要在「產品吸引力」及「長遠保費可負擔性」之間取得平衡。保險公司一方面希望將保障範圍擴大,另一方面卻要考量風險、成本,以及產品的保費水平。

一般人到診所看醫生、到牙科診所洗牙、補牙的次數,遠較去到醫院接受手術的次數高,而且前者被濫用的機會亦較高。至於分娩和懷孕相關的醫療項目被排除在外,主要源於懷孕在某程度上是可預計及計劃。

如果保單將門診、生仔與牙科都一併保障,表面上皆大歡喜,因為客戶可享有更全面的保障,同時保險公司產品的競爭力亦有提升,有利銷售,但事實是「羊毛出自羊身上」,長遠難免會令保費變得難以負擔。

Bowtie Pink 自願醫保三大賣點

獲得保障的方法

如何獲得一般門診及牙科保障?

由於市面上絕大部分的自願醫保都不會保障一般門診及牙科護理的費用,所以 Bowtie 為了進一步填補保障缺口,特意推出 BowtieGo 門診保障,讓 Bowtie 自願醫保的受保人能以優惠價錢,接受普通科門診、24 種專科門診、洗牙、中醫,跌打物理治療

客戶只要成功投保 Bowtie 自願醫保,便能自動獲得 BowtieGo 會籍,到診時可以即時以優惠價享受門診服務,生效期內更不限使用次數,非常靈活。

如何獲得分娩保障?

市面上,只有極少數醫療保險計劃會提供有關分娩或妊娠併發症的保障,但保費不菲,是否值得就見仁見智。

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