醫療所需

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醫療所需

處理醫療保險索償時常見的一個爭拗點就是治療是否「醫療所需」。事實上,醫療保險的保單都有規定符合賠償的手術或治療費用必須是「醫療所需」及屬於合理和慣常的收費。究竟什麼是醫療所需呢?對索償有甚麼影響呢?

「醫療所需」(Medically Necessary) 是指符合一般專業醫療慣例或公認的醫療標準的醫療服務或物品,並為診斷及治療所需。而又不可以在較低醫療護理水平的情況下安全妥善地提供予受保人。

而醫療服務通常須要符合以下的條件:

  1. 需要註冊醫生的專業知識或轉介;
  2. 符合該傷病的診斷及治療所需;
  3. 按良好而審慎的醫學標準及主診醫生的專業判斷而提供;
  4. 在環境最適當及符合一般公認的醫療標準的設備下所提供的醫療服務。

符合「醫療所需」的住院例子

今天越來越多手術或治療可以在診所進行,同樣的手術或治療在醫院進行的費用會昂貴得多。保險公司可能會對是否需要在醫院進行手術提出質疑,因此受保人如果考慮在醫院進行手術或治療,應先了解清楚是否符合「醫療所需」。

以下根據市場上其中一間主要保險公司的保單條款,列舉一些符合「醫療所需」的住院例子作為參考。

  1. 手術需要在全身麻醉下進行;
  2. 醫院具備手術或治療程序所需的設備,有關手術或治療程序並不能以日間門診的方式進行;
  3. 主診醫生考慮到受保人的個人情況下,經過審慎的專業判斷及考慮受保人安全後,所需的醫療服務應在醫院內進行;
  4. 經過主診醫生審慎的專業判斷,住院時間對受保人接受的醫療服務是合適的。

如果純粹為對受保人、其照顧人員或主診醫生帶來方便或舒適而提供的醫療服務,未必能夠符合「醫療所需」的要求。

注意,不同的保險公司對是否符合「醫療所需」可能會有不同的詮釋。有需要應向相關的保險公司查詢。

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