未知的已有疾病

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未知的已有疾病

自願醫保除了保費可以扣稅外,還包括有規範的保障範圍,不設終身保障限額等。保障範圍更涵蓋投保時未知的已有疾病(Unknown pre-existing conditions)及先天性疾病(Congenital conditions)等,這些都是大部分傳統醫療保險所欠缺的。
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筆者今次想談一談「投保時未知的已有疾病」,順便帶出一些重要的保險概念,例如最高誠信原則(Utmost Good Faith)重要事實(Material Facts),讓大家投保時可以買得安心,索償時更能放心。


市面上大部份醫療保險產品都不保「已有疾病」,那麼何謂「已有疾病」?根據自願醫保的條款,「已有疾病」可定義為:

  • 已被確診;或 
  • 出現明顯的病徵或症狀;或 
  • 接受病症的醫療建議或治療

未知的已有疾病,則是指受保人於投保前不察覺,或沒有出現明顯的病徵或症狀或未向醫生求診或治療的疾病。討論這個問題前,我們要先了解最高誠信原則(Utmost Good Faith)和重要事實(Material Facts)。

何謂「最高誠信原則」?

根據普通法,訂立商業合約必須本著誠信原則。而誠信原則分為一般誠信最高誠信。一般誠信是指訂立合約的各方必須以誠實的態度提供真實非虛構的資料。不過他們沒有責任確保對方取得所有「重要」的資訊。

簡單來說就是對方有問的問題,你都要如實作答,對方沒有問則不一定要告知對方所有資料,無論「重要」與否。

然而保險合約受到更嚴格的最高誠信原則所約束。這是甚麼意思?就是不論對方有沒有問及有關的資料,都必須向對方披露所有重要事實

那甚麼是重要事實呢?就是所有可能影響一間審慎的保險公司制訂保費或決定是否承擔風險的任何情況

已有疾病 vs 未知的已有疾病

以下是一個經常會被問到的問題︰

如果你從來沒有做過身體檢查,根本不知道自己有沒有身體異常狀況或需要申報的疾病(例如沒有做過睡眠測試),在投保時回答沒有患上睡眠窒息症。萬一將來發現患有睡眠窒息症,會否影響索償呢?
未知的已有疾病

這又引申出另一個問題,就是這些身體狀況或疾病是否在保單生效前已經存在(Pre-existing conditions)

如何判斷這個狀況已存在多久呢?保險公司會根據病歷記錄和醫生的診斷。假設某人某次驗血時首次發現自己膽固醇超標。沒有人可以肯定這個問題已經存在 1 天、1 個月還是更久。因此除非有其他資料證明這個情況之前已經存在,否則,一個公平合理的做法就是將「首次發現」的時間斷定為「首次出現」的時間。

因此,在大部分的情況下,一個人投保前沒有任何身體異常,保單生效後才發現的問題會被視為之後才出現的情況。就以上睡眠窒息症為例,如果沒有任何資料顯示這個情況已經存在,投保時回答沒有患上睡眠窒息症合理的。即使將來發現患有睡眠窒息症,也不應被視為投保前已有的疾病而影響理賠。

為什麼有些「未知」的疾病會被視為「已存在」而不受保?

因為某些情況無論任何時候發現都能斷定為已存在症病。最明顯的例子就是先天性疾病,例如先天性心臟病

常見的先天性心臟病包括心房及心室間隔缺損(俗稱︰心漏症)。既然是先天性疾病必然是在投保前已經存在,一般的保險都會有一條不保事項條款,拒絕受理保單生效前已存在的疾病,無論投保人知道與否。

先天性疾病的拒賠例子

這裡分享一個個案。根據保險投訴局(ICB)2018/19 的年報,投保人為他的 11 個月大兒子購買醫療保險。於保單繕發 5 天後入院進行右腹股溝疝氣修補術。出院後向保險公司提交索償申請。保險公司以疾病為先天性為由而拒絕作出賠償。投保人遂向 ICB 投訴。

ICB 轄下的保險索償投訴委員會根據醫學文獻得悉,腹股溝疝氣是最常見的兒科先天性缺陷之一,是胎兒發育過程中腹股溝內環在睪丸經過後未有關閉而導致。最終投訴委員會同意受保人的病況屬先天性,並支持保險公司拒絕作出賠償的決定。

自願醫保保障更全面減爭拗

有見及此,當政府推出自願醫保計劃時,便要求保障範圍要涵蓋投保時未知的已有疾病(Unknown pre-existing conditions)及先天性疾病(Congenital conditions)*,讓客戶有更全面的保障,並減少保險索償的爭拗。

  • *保障範圍包括於年滿8歲或以後出現或確診的先天性疾病。

未知已有疾病可獲多少保障?

按照自願醫保計劃的守則,投保人若在等候期內因未知的已有病症而索償,保險公司會按情況賠償。等候期為 3 個保單年度,首3 個保單年度的賠償率分別為 0%、25%及 50%。

未知已有疾病的賠償率
首個保單年度沒有保障
第二個保單年度按保障限額賠償 25%
第三個保單年度按保障限額賠償 50%
第四個保單年度按保障限額全數賠償 100%

雖然自願醫保計劃設有以上要求,但不少保險公司都會為客戶提供更好的保障。Bowtie 就將針對未知已有疾病的等候期縮減至:

未知已有疾病的賠償率^
首個保單年度首 180 日沒有保障
首個保單年度首 181 日起按保障限額全數賠償

^適用於 Bowtie 自願醫保靈活計劃Bowtie Pink 自願醫保計劃

當然,市面上亦有不同保險公司於首個保單年度已為未知的已有病症提供全數賠償,不過為了減低這條款被濫用的可能性,Bowtie 決定將未知的已有病症的等候期設為首個保單年度首 180 日。

以上的誤解經常引致許多不必要的又牽涉到保險索償的爭拗。當然一個專業盡責的保險顧問應該能夠清楚解釋以上的概念,並盡力協助客戶回答健康問卷並提供所需的資料給保險公司。不過作為消費者,投保人亦應清楚了解以上的概念,遇有不明白的地方要向保險顧問或保險公司問清楚。

延伸閱讀

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    • ^以 30 歲男性投保 Bowtie Pink 自願醫保計劃 — 半私家房(HK$8 萬墊底費)為例
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