醫療保險入門

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醫療保險入門

公營醫院超負荷、而私營醫院又費用高昂,因此香港市民對醫療保障的需求及關注度亦越來越高。如何揀選一份合適的醫療保險,甚或應否將原有的傳統醫療住院保險轉移至自願醫保,都是大眾茶餘飯後的熱門話題 。

醫療保險是一種將醫療費用風險轉移的工具,主要為傷病所引致的醫療開支提供保障 ,能夠讓保險公司分擔受保人的醫療開支。

醫療保險的種類

現時市場上醫療保險可分成三大類:

1. 住院保險

主要承保住院期間的醫療及手術開支,以及一些非住院的手術開支。賠償項目包括病房及膳食費、雜項開支、巡房費、手術費、麻醉師費、手術室、深切治療等。有些計劃更會附設超額醫療保障, 當醫療開支超越有關賠償項目的上限時,可按某個百分比賠率差額

住院保險的基本保障範圍
項目解釋
每日病房及膳食費醫院收取的每日病房房租及膳食費用
深切治療住院期間入住醫院的深切治療病房費用
住院雜費包括X光、心電圖和其他檢查與化驗費用,以及於住院期間使用的藥物、物理治療和輸血費用等
醫生巡房費住院期間主診醫生巡房的實際費用
住院專科診療費住院時接受專科醫生治療的費用,但須獲主診醫生書面建議
手術費由認可外科醫生為投保人進行手術所收取的費用。

手術費賠償根據所涉手術的複雜程度而釐定

麻醉師費手術期間接受麻醉服務所需支付的實際費用。

麻醉師費用一般為合資格賠付的手術費用的某個百分比

手術室費手術期間使用手術室、治療室及有關設備須支付的實際費用。

手術室費用一般為合資格賠付的手術費用的某個百分比

部份住院保險也會保障以下情況

跟進治療及護理

傳統的住院及手術保險一般著重保障受保人在入院期間的醫療開支,但考慮到整個傷病治療期間,病人對由確診至手術後的跟進治療及護理有很大需求,且這亦可加快病人的康復速度,故個別保險公司還提供涵蓋入院前及出院後的治療費用保障,以至私家看護物理治療等輔助治療,為投保人提供更全面的保障。

日間手術中心的治療

而隨著醫療進步,越來越多治療可於日間手術中心進行,醫療費用比以往的住院治療便宜,所以越來越多保險公司將住院及手術保險擴展至非住院日間手術中心進行的手術、治療及檢查。

2. 門診保障

主要承保普通科及專科醫生的門診金、藥物及化驗費等。有些保障更包括中醫、跌打物理治療、脊醫等。大部分保險公司提供的門診保障包括到非指定醫生網絡或指定醫生網絡就診;若到非網絡的醫生診所就診,受保人可能需分擔部分的費用,保障一般為門診費用的 80%,並以計劃保障額為賠償上限。

3. 住院現金保險

此類計劃會根據受保人的住院日數提供現金賠償,以彌補受保人住院期間的工作收入損失,受保人可自由運用該筆現金。簡單來說,投保每日 HK$500 的住院現金保障,留院五天,會獲得 HK$2,500 的現金賠償。住院現金保障可視乎個人需要而購買,但留意這不能覆蓋大部分的住院及手術費用,無法取代住院及手術保障的功能。

醫療保險主要特色

1. 實報實銷

醫療保險主要是透過 「實報實銷 」的方式向受保人作出賠償。保險公司會按賠償表 (Benefit Schedule) 的訂明項目及賠償限額作出理賠,受保人最多只能全數取回醫療費用,但不會額外「賺」到現金賠償或津貼。

2. 終生續保

醫療保險是每年續保的;保險公司會根據受保人或整個風險池過往的索償紀錄,作為是否續保的考慮因素。所以投保時要留意計劃有否提供「保證終身續保」 條款,萬一保險公司真的不續保,而要重新投保時,若健康狀況不幸已有變化,有可能要面臨加保費或拒保的風險。

另外,要留意「終身」的定義, 是否只保障至 100 歲,還是「真」終生,保障超過 100 歲,直至身故。

3. 每年每個傷病賠償限額

傳統醫療保險一般會以「每個傷病賠償限額 」計算 。以癌症為例,假設「每個傷病賠償限額 」的保障額是一百萬 。當這保障額已因癌症把一百萬的保障額全數賠出,而癌症又一直未能痊癒,之後不論醫治多少年,由於這一百萬的賠償額已用盡,之後有關這個病症的所有醫療費用都不能再獲賠償。

直至近年推出的醫療保險,包括自願醫保,採用的賠償機制改為「每年每個傷病賠償限額」計算。 根據以上例子 ,「每個傷病的賠償限額 」依然是一百萬 , 但不同之處在於「每個保單年度」保障額會「復活」一次 。

按剛才的例子,雖然一百萬的賠償額已用盡,但保單會在下一個保單年度以及之後每一個保單年度初,重新將保額「復活」一次,這大大提升了保障長期疾病的效能。

4. 地域限制

投保時要留意保障的地域範圍,是否只局限在香港、亞洲、全球(不包括美國)、還是全球保障 。另外要留意,投保時,保險公司都會要求投保人填寫居住地問卷以釐清長期居住地在哪裏。假若因移民或公幹要長期離開居住地,便要向保險公司申報。保險公司會對新的居住地作出評估,有機會要額外加保費,或者減低保障額,甚或終止保單 。

5. 共同保險/墊底費

共同保險」及「墊底費 」都是受保人一些自行支付的費用。

當受保人向保險公司提出索償時,需要共同負擔/先行支付一個金額(或賠償金額的某個百分比) , 保險公司會賠償剩餘的費用。

共同保險及墊底費都是控制保費的一個機制,投保人並未能夠控制前者的百分比,它們將出現於保單內的個別保障項目內;至於後者,投保人可按自身個別的情況選擇,墊底費愈高,保費就愈低。

6. 遞增保費結構

有儲蓄成份的人壽危疾保險,保費一般採用固定或水平式收費,愈年輕購買就越便宜。

至於醫療保險,絕大部份是沒有儲蓄成分,保費會隨年齡而遞增,保險公司更會參考醫療數據、賠償及營運狀況等因素調整保費。

不同醫療保險計劃

除了傳統醫療保險,近年市場上更多了「自願醫保計劃」(英文︰Voluntary Health Insurance Scheme,VHIS),它是醫務衞生局於 2019 年 4 月 1 日推出的一項政策措施,以規範參與此計劃的保險公司所提供的指定個人償款住院保險產品。

顧名思義,投保屬於自願性質,並非強制性。自願醫保亦可以根據《稅務條例》(第112章)申請稅務扣除。而自願醫保計劃又可以細分為兩種:(1)標準計劃及(2)靈活計劃 – 包括設墊底費及不設墊底費的計劃。

什麼是標準計劃?

標準計劃」是僅符合計劃的最低合規要求,但必定要提供 12 項「基本保障」包括病房及膳食 、雜項開支、主診醫生巡房費、專科醫生費、深切治療、外科醫生費、麻醉科醫生費、手術室費、訂明診斷成像檢測、訂明非手術癌症治療、入院前或出院後 / 日間手術前後的門診護理、 以及精神科治療。

而每個保單年度保障額必須為 HK$42 萬或以上。

👉🏼若想詳細了解更多有關標準計劃的保障,可查看此文章

 

什麼是靈活計劃?

而「靈活計劃」則以「標準計劃」為藍本,在「標準計劃」基本要求之上,提供更佳的保障項目及更高的保障金額。例如額外醫療保障 、復康治療、私家看護、陪床費、腎臟透析 、重建手術保障、緊急意外門診等等。以普通房為例子,每年的保障額可高達 HK$60 至過百萬。

近年,不少公司為了提供更大的保障予消費者更推出了俗稱「高端自願醫保」的計劃,亦即設有「墊底費」,且保額達千萬的計劃。

👉🏼若想詳細了解更多有關靈活計劃的保障,可查看此文章

👉🏼若想詳細了解更多有關高端自願醫保的保障,,可查看此文章

甚麼人需要醫療保險/住院保險?

現今醫療科技日新月異, 癌症在不久的將來也可能不再是絕症。

例如最近兩位諾貝爾醫學獎得主,免疫學家艾立遜(James P. Allison)及本庶佑(Tasuku Honjo) 共同研發的「免疫療法CAR-T細胞療法」,透過細胞基因改造針對性地提高癌症的免疫力, 對醫治末期癌症有著顯著的功效 。但價值不菲,費用要數百萬甚至更多。 而醫療保險是一個行之有效風險轉移的理財工具 , 只要付出可負擔保費,若遇上傷病就能獲得充足的賠償去治療。

因此筆者相信重視自己健康,而又想獲得優質醫療的人士都有購買醫療保險的需要。

應否投保醫療計劃?

當考慮是否投保醫療計劃的時候,可參考以下兩點 :

1. 已有一份公司團體醫保,應否再買一份個人的醫療保險?

首先,我們應了解團體醫療保險的保障範圍及賠償額,看看是否能滿足現在的需要。如果保障充足,可暫不考慮選購,但如有預算,建議可選購「高端醫保」以作 Top Up!(若有興趣了解 Top Up 公司醫保的理念👉🏼可閱讀另一篇文章 )。因為如果沒有個人醫保,在轉工或退休時,保障便會即時終止。若屆時不幸身體健康出現問題,保險公司有機會增加額外保費(Loading)、 或某些疾病不受保(Exclusion),甚或拒保。

2. 除了保費或保障範圍,更要留意自己的健康狀況 

只要投保一刻身體健康,即使以後身體狀況出現問題,保單依然會生效及提供保障。若家族有某些疾病有明顯較高的病發率,更適宜盡早投保,否則若健康狀況有變化,會大大增加投保難度。

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本文章內容由 余碩衡博士 (Dr. Keith Yu) 提供並只供參考,不代表 Bowtie 立場,Bowtie 對任何人因使用或誤用任何信息或內容,或對其依賴而造成的任何損失或損害,不承擔任何責任。此文章內任何與 Bowtie 產品相關的內容僅供參考及作教育用途,客戶應參閱相關產品網頁內詳細之條款及細則。
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