保險知識
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保險調查是什麼？調查如何保障保單持有人利益？
保險調查有什麼種類？工作流程是怎樣的？如何打擊虛報病歷或誇大病情等醫保詐騙行為？想入職保險調查員，需要具備什麼學歷和條件？薪金又有多少？Bowtie 立即為你拆解，並提供一些保險詐騙的案例作參考。
作者
Bowtie 團隊
更新
2025-06-19
保險調查是什麼？
保險調查的目的是透過收集不同證據、訪談及紀錄來確認保險索償是否合理及合法。
保險公司一般會委託顧問公司派出專業的保險調查員，就可疑的保險索償進去調查，以評估索償的合法性、排除虛假或虛報索償的情況，避免向欺詐的犯罪者支付賠償，以維持承保保險公司及一眾保單持有人的利益。
由於每年的索償支出都會影響整個風險池的保費，如果沒有透過調查來減少欺詐索償行為，只會造成保費大幅加價，負責任的保險公司反而應該在索償方面把關，維持所有保單持有人的利益。
常見的調查種類
- 醫療保險詐欺索償：醫療人員或患者有機會進行虛假或誇大的醫療保險索償，兩方甚至有機會合謀詐騙。根據 Cornell Law School 的數字，美國醫療保健保險詐騙的索償金額佔整體賠償金額的比例可高達10%。
- 人身傷害索償：調查針對公司或個人提出的人身傷害索償，例如傷者可能會將已有的傷勢或長年以來的勞損問題，歸咎於因餐廳地面濕滑而令他跌倒受傷，繼而向餐廳及其保險公司提出索償。
- 工傷索償：調查僱員是否在工作期間受傷、是否因工作受傷、受傷的原因及過程是否如當事人所述等，以確保保險索償的合法及合理性。
- 財產損失和竊盜索償：調查因火災、水災、交通意外、盜竊、劫案等造成的各種財物損失，確認造成損失的原因及過程是否符合索償一方所述。
保險調查的工作流程
收集及審視文件
收集及審視與醫療、受傷、財物損失相關的官方紀錄。對於醫療及意外保險調查，病歷、醫院／醫療機構／醫生的紀錄至為重要；對於財物損失索償，可要求索償者提供購入有關財物時的收據、證明財物屬於他們的照片等證明；對於交通意外有關的索償，則需要警察的記錄、當事人的供詞、事故報告、車輛檢查報告等。
聽取陳述及訪談
訪問患者／受害者、證人及肇事者（如可行），由他們道出患病、受傷、治療、財物損失、交通意外等事件的經過。調查員會要求這些人士提供書面聲明，如果可行更會以錄音記錄。
實地調查及監視
到意外或事故現場進行實地調查，或有需要到海外搜證。調查員會根據索償個案，拍攝現場照片、再比對索償者的受傷／財物損失情況、聲明及官方紀錄。調查員在有需要時需要對目標人物進行監視，例如聲稱受傷的索償者是否行動自如，甚至能進行劇烈運動。
社交媒體調查
例如查看索償者的社交媒體，了解他們是否有經濟困難、對公司／工作的不滿、或不符合傷勢的活動情況等，用以佐證。
報告撰寫與作供
調查完成後，調查員需要撰寫調查報告。按索償個案的發展，調查員有可能需要被傳召上法庭作證。
想成為保險調查員需具備哪些條件？
一般而言，希望成為保險調查員應該具備以下條件：
- 溝通能力
- 組織能力
- 書面溝通能力
- 調查能力
- 批判性思考力
- 決策能力
- 談判及勸說能力
- 保險法規知識
據業內人士透露，本地保險調查員的學歷要求並不高，一般只需要中五學歷；惟有個別招聘廣告列明求職者須有大專／副學位程度。有招聘調查員的公司表示，相比學歷，他們更重視應徵者的個性，例如他是否心思慎密、具求知慾、著重細節、擁有高度的資料梳理能力等，而現實中，就有不少退休的執法人員從事保險調查員，畢竟他們大多對相關法規有較深入的理解。
而在美國，應徵保險調查員可能需要學士學位，甚至是刑事司法相關的學位學歷。針對不同類型的保險調查，僱主可能要求求職者持有特定的專門學位，例如會計學學位。
保險調查員的薪金有多少？
根據本地一些網上招聘廣告，由公証行／調查顧問公司招聘的保險調查員，月薪介乎$15,000至$22,000不等；而根據職業指南網站 Indeed 的資料，美國全國保險調查員的平均年薪約為45,400美元。
香港的保險詐騙個案
個案一
A 醫生是一名私人執業的醫生。某日他任職保險代理 (Agent) 的朋友 B 先生向他提出「搵錢」建議：利用 B 先生公司的個人意外保險計劃，找來 B 先生認識的建築工人，先游說工人們向 B 先生投保意外保險，待他日工人受輕傷時，就可向保險公司申請賠償，由 A 醫生為受傷工人填寫保險索償表格，並誇大其傷勢，令賠償金額可得以提高，而有關賠償則由各人攤分。
結果：A 醫生、B 先生及涉案的建築工人串謀利用虛假保險索償申請書訛騙保險公司，以謀取私利，觸犯串謀詐騙罪；而 A 醫生因簽發內容失實的索償文件，扺觸香港醫務委員會制定的《香港註冊醫生專業守則》第 26.3 條的規定。
個案二
個人保險 Agent C 先生找來多名人士投保其保險公司在內多間保險公司的意外保險計劃。多名投保人同意 C 先生的要求，蓄意令自己受傷，以向相關的意外保單提出虛假索償。
C 先生知悉承保的多間保險公司尚未與其他保險公司設立互聯機制，未能透過查詢互相的索償記錄去識別可疑個案，故 C 先生聯同一名註冊西醫及一名註冊中醫，向多名涉案病人簽發多張誇大傷勢的「醫生紙」，騙取相關保險公司的賠償。
結果：C 先生使用誇大傷勢的「醫生紙」作為索償申請的證明文件，去騙取自己保險公司的保險賠償。由於他行使和其主事人有利害關係，並且載有虛假資料的索償申請的證明文件，意圖欺騙主事人，因此觸犯了《防止賄賂條例》第9（3）條；而他與同夥的西醫、中醫、其他同謀亦干犯多項罪行，包括串謀詐騙罪。
虛報病歷或已構成詐騙？
保險公司的索償部門除了透過索償文件及醫療報告去批核索償個案外，在有需要時還會委託專業的保險調查員調查可疑的索償個案，以確保對外的賠償均合法及合符保單規定，維持所有保單持有人的公平性。
就醫療、意外及危疾保險而言，不論是否與醫護人士合謀，在申請保單時虛報或刻意隱瞞病歷、於申請索償時虛構或誇大病情，均可能已構成詐騙。須知道再者，任何詐騙行均為都屬刑事罪行，各位切勿以身試法。
記得如實申報病歷
在投保時，如實和完整地申報您的病歷、醫療紀錄至關重要，使您真正享有保險帶來的安心。隱瞞或遺漏任何病史，可能導致保單失效或理賠被拒。請記住，保險公司有權進行調查，並可能會查閱您的醫療記錄。若您對於某些健康狀況是否須要申報有疑問，建議向保險公司查詢。
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