作者
Marco Lau
更新
2025-11-27
與傳統醫療保險一樣，保險公司在批核自願醫保投保申請前，必定會逐一審視所有申請，這個程序就是我們常提到的核保。核保的原因無非為評估保險公司的承保風險，以及維持同一保單之下所有受保人的公平性。
受保人健康狀況申報與醫保賠償有莫大關係，因此，自2022年起，醫務衞生局要求所有提供自願醫保的保險公司透過「標準核保問卷」（不同保險公司的核保問題大致相同），要求投保人申報以下資料：
買自願醫保需要申報哪些病歷？
- ✅ 已存在的病症或症狀
- ✅ 住院／外科程序紀錄
- ✅ 診斷性檢查紀錄
- ✅ 藥物服用紀錄
- ✅ 跟進診治或醫療護理紀錄
- ✅ 身體異常情況
- ✅ 家族病史
已存在的病症或症狀
保險公司會要求自願醫保投保人申報已存在的病症或症狀，以下提供一些常見例子：
- 癌症或原位癌
- 腦部腫瘤
- 心臟疾病
- 中風（包括短暫性腦缺血，俗稱「小中風」）
- 高血壓
- 糖尿病或葡萄糖耐量異常
- 腎病
- 椎間盤突出或脊椎退化性疾病
- 需要植入醫療儀器或義肢的疾病或健康狀況
- 人體免疫力缺乏病毒（愛滋病病毒）感染
- 先天性疾病（指於出生時或之前已存在的醫學、生理或精神上的異常）
- 身體缺陷、不健全、畸形，及 / 或影響活動能力、視力、說話能力或聽力的狀況
- 精神健康狀況（例如抑鬱、焦慮、精神分裂、飲食失調或躁狂抑鬱症）
- 高膽固醇症或高血脂症
- 肝臟疾病（例如乙型或丙型肝炎（包括測試呈陽性反應）、脂肪肝或肝硬化）
- 多發性硬化症
- 疝氣（俗稱「小腸氣」）
- 乳房病變（腫瘤 / 硬塊 / 腫塊 / 囊腫 / 結節 / 增生）
- 子宮或卵巢病變（腫瘤 / 硬塊 / 腫塊 / 囊腫 / 瘜肉 / 結節 / 增生）
- 良性前列腺肥大
- 膽結石或泌尿道結石（腎結石、輸尿管結石或膀胱結石）
- 白內障、青光眼或視網膜病變
- 關節炎或其他關節疾病
住院／外科程序
保險公司會要求自願醫保投保人申報過去5年內的住院／手術紀錄，包括：
- 住院治療
- 外科程序包括但不限於各種手術、內窺鏡檢查、活組織化驗及修復手術。
診斷性檢查
保險公司會要求自願醫保投保人申報過去5年內的診斷性檢查紀錄，包括：
- 內窺鏡檢查
- 活組織化驗
- 驗血
- 驗尿
- 心電圖
- X光
- 超聲波
- 電腦掃描 (CT Scan)
- 磁力共振 (MRI Scan)
- 正電子掃描 (PET Scan)
- 愛滋病測試
- 乙型肝炎測試
- 丙型肝炎測試
藥物服用紀錄
保險公司會要求自願醫保投保人申報過去5年內的藥物服用紀錄，包括：
- 曾否被醫生建議定期（例如按醫生指示每日 / 每週1次 / 有需要時）服用為期超過1個月的處方藥物？
- 曾否持續超過3個月的時間使用未經醫生處方之藥物（包括成癮性或消遣性藥物，例如可卡因、興奮劑、海洛英、美沙酮、同化性類固醇；惟不包括營養補充品）？
跟進診治或醫療護理紀錄
保險公司會要求自願醫保投保人申報過去5年內的跟進診治或醫療護理紀錄，包括：
- 曾否或曾被建議定期或持續（例如每月、每2個月、每半年、每年）為任何疾病或健康狀況接受專業醫護人員（例如專科醫生、物理治療師、精神科醫生）的跟進診治或醫療護理？
身體異常情況
保險公司會要求自願醫保投保人申報身體異常情況，包括：
- 在過去1年內，體重有否無故地減少了5公斤（11磅）以上？
- 是否有不正常出血（例如陰道出血、便血、流鼻血或咳血）至少1個月？
- 是否有其他健康狀況或病徵及症狀（例如腫塊、頭痛、持續咳嗽、胸痛或上腹痛）而正在或打算尋求醫療意見？
家族病史
保險公司會要求自願醫保投保人申報家族病史，即投保人的親生父母或兄弟姊妹曾否於60歲或以前被確診下列疾病或健康狀況：
- 癌症
- 冠心病
- 糖尿病
- 運動神經元疾病
多發性硬化症 - 中風
- 柏金遜症
- 遺傳病 （包括囊性纖維化、家族性大腸腺息肉病、亞茲海默氏症、家族性心肌病、遺傳性血病〔血友病、地中海貧血、鐮刀型貧血〕、肌肉萎縮症、多囊性腎病或亨丁頓舞蹈症）
須留意，以上僅列出保險公司要求投保人申報的常見資料及紀錄。如果投保人得悉其他「重要事項」（會影響保險公司作出承保決定的一切資料，包括受保人的健康狀況及個人資料等），但保險公司的「標準核保問卷」未有提供相關選擇，投保人也有責任透過其他渠道，如實向保險公司作出申報。
毋須申報的健康狀況或治療
對於一些輕微的健康問題或治療，受保人一般毋須申報，包括：
- 傷風 / 感冒 / 喉嚨痛
- 腸胃炎 / 食物中毒（已痊癒）
- 消化不良（無需檢查）
- 痤瘡
- 肌肉扭傷（已痊癒）
- 鵝口瘡
- 常規產前掃描 / 血液檢驗（檢驗結果正常）
- 常規子宮頸細胞塗片檢驗（檢驗結果正常）
- 常規健康檢查（檢查結果正常）
- 預防疫苗
- 荷爾蒙補充治療（更年期）
- 不育治療或胎兒生長情況正常的懷孕
- 近視 / 遠視 / 散光 / 老花
- *以上為截至 2025 年 2 月， Bowtie 自願醫保「標準計劃」、「靈活計劃-基本」、「靈活計劃 – 升級」及 Bowtie Pink 的平均獲批索償個案的比率。
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常見問題
不如實申報病歷或健康狀況有什麼後果？
投保人應該盡其所知，如實申報健康狀況及病史，如有刻意隱暪，即已違反「最高誠信原則」，有機會令保單增加「不保事項」、加「Loading」、失效或引致日後的索償被拒。
如果保險公司對索償申請存疑，是有權向公立醫院或私營醫療機構申請索取受保人的醫療紀錄。因此，最終保險公司亦會得知受保人的一切已有病症或已有健康問題。
何謂「最高誠信原則」？
保險合約受到嚴格的最高誠信原則所約束，意思是不論承保一方（一般情況為保險公司）有沒有問及有關的資料，投保人都必須向對方披露所有重要事實（所有可能影響一間審慎的保險公司制訂保費或決定是否承擔風險的任何情況）。
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