作者
林正宏
更新
2026-03-02
之前提過一個個案，客人的冠狀動脈嚴重閉塞，由於擔心情況突然惡化所以立即安排入私家醫院做通波仔手術。因為買的保險有附加醫療保障（Supplementary Major Medical, SMM），所以賠償金額比沒有 SMM的多出接近 HK$70,000。
有朋友看完這個個案之後提出一些關於SMM的問題。所以今次會透過一宗「膝關節置換手術」個案，再詳細講解一下附加醫療保障，順便帶出一些自願醫保的優點。
大家都知道SMM設有最高賠償限額，不同的保險公司會有不同的計算方法，有些保險公司以每宗傷病計算限額，有些保險公司則以每個保單年度計算。以標準房計劃為例，以每宗傷病計算的賠償限額約為 HK$100,000，如果以保單年度計算則會再高一點。各保險公司實際賠償限額可能略有不同。
從膝關節置換手術看SMM的重要性
大部分保險公司的SMM都是賠償超出基本計劃的合資格費用的8成，如果上限是HK$100,000的話，表示超出基本計劃的索償額上限為 HK$125,000 (HK$100,000 / 0.8)。下面以一個全膝關節置換手術的例子說明。
從表一可以見到，扣除基本計劃賠償後，手術費及麻醉師費用等項目的差額為 HK$132,742，超過 HK$125,000，因此 SMM也只是賠償 HK$100,000。這個例子只為進一步說明 SMM，為了簡單起見所以沒有列出病房及醫生巡房費，因為SMM 一般只會賠償由181日住院日起的病房及醫生巡房費用，而非 180 日內的差額部分。
全膝關節置換手術費用列表
| 保障範圍 | 實際支出 | 賠償額 | 差額 |
| 基本保障 | |||
| 外科手術費 | HK$85,000 | HK$40,000 | HK$45,000 |
| 麻醉師費用 | HK$35,000 | HK$16,000 | HK$19,000 |
| 手術室費用 | HK$62,000 | HK$16,000 | HK$46,000 |
| 住院雜費 | HK$32,742 | HK$10,000 | HK$22,742 |
| 總數 | HK$214,742 | HK$82,000 | HK$132,742 |
| 額外醫療保障（賠償超出基本保障的 80%，上限 HK$100,000） | |||
| 額外醫療保障 | HK$100,000 | ||
留意一般醫保或設SMM終身限額
除了以上提及的 SMM 限額，大家可能會忽略另一個重要的賠償限額，就是終身最高賠償額（多數由 75 歲起計）。保險公司為了控制受保人年紀大時的理賠風險，當受保人到75歲時 ，SMM便會設有一個終身限額，不同保險公司的限額會有不同，大約為 HK$200,000 – HK$400,000 不等。
就以上的手術為例，如果索償是發生在75歲或以後，扣除 HK$100,000的 SMM 賠償後，餘下的 SMM 終身賠償額就只剩下 HK$100,000 （假設該計劃原來的SMM終身限額為HK$200,000）。
如果受保人之後再次索償附加醫療保障 HK$100,000，由於75歲起計的 SMM 累積賠償已達到終身賠償限額，保單的附加醫療保障便會終止。意味着這份醫療保險只剩下基本計劃的保障。
隨著年歲增長醫療需要必然會愈來愈大，相關開支亦會愈高。如果沒有SMM的話，一旦入院隨時自己要承擔一半以上的費用。加上人均壽命不斷提高，這部分的風險不能不知。有見及此，當政府推出自願醫保計劃時便要求保險公司不設「終身保障限額」。
自願醫保SMM不設終身賠償限額
自願醫保的靈活計劃和傳統醫療保險一樣，SMM設有每年限額。當每年限額用盡後要等下一年 SMM 才會再次提供保障。不過自願醫保最大的一個優點就是不設終身限額。換言之SMM不會有終身賠償限額，而是一直提供保障直至終身。
這對年長的受保人來說十分重要，受保人毋須擔心年紀大時因為索償太多已失去附加醫療保障。這樣他們便可以安心將年長時的醫療負擔交托給保險公司。除了不設終身限額外，自願醫保還有其他相較傳統醫療保險的優勢，例如投保時未知的已有疾病同樣受保，下次再談。
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