【Claim保險】醫療保險索償技巧、程序、文件全面睇

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  1. 0概述
  2. 1 醫療保險是什麼?
  3. 2 自願醫保入門
  4. 3 自願醫保種類
  5. 4 自願醫保保費
  6. 5 自願醫保保障範圍
  7. 6 自願醫保扣稅攻略
  8. 7 自願醫保投保及索償
  9. 8 拆解保險術語
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【Claim保險】醫療保險索償技巧、程序、文件全面睇

買了醫療保單,當然想在檢查及治療後可以成功Claim保險。不過,並非人人都熟悉醫保的索償程序及須注意的地方。最怕做錯索償步驟,或者證明文件有缺漏,最終Claim不到錢。Bowtie整合了自願醫保的索償程序、6大索償常見問題供大家參考。
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相信今天很多人都明白醫療保險的重要性,更可能擁有不只一份醫療保險。不過未必每個人都清楚了解計劃的細節。

如果要 Claim 保險時應該怎樣做,有甚麼地方要注意?Claim保險需要甚麼文件?希望以下內容有助大家多了解這方面的事情。

醫療保險索償程序

醫療保險(包括住院醫保、意外醫保、癌症醫保、公司醫保等提供實報實銷賠償的醫療保險)的索償程序一般不太複雜。

以 Bowtie 自願醫保為例,其索償程序十分簡單,所有索償申請只需要經網上遞交,同時間會有索償專員為客戶跟進個案,協助進行賠償估算,並提供索償進度查詢。

1. 治療/檢查前的初步評估

接受治療或檢查前,取得賠償預算,讓你能為治療或檢查的醫療費用有更好預算。

  1. 下載醫療費用預算表,交由醫生填好
  2. 登入 Bowtie 帳戶上載預算表
  3. Bowtie 索償團隊會為你跟進,通常 4-6 個工作日內有結果。

預算金額取決於醫生提供的資料,預算結果只是初步評估,並不代表最終賠償金額。

2. 集齊所需文件

完成治療後,記得麻煩醫護人員填寫及集齊下列所需文件正本。

  • 由醫生填妥的索償申請表格
  • 醫療收據
  • 檢查報告(如有),如手術報告、化驗報告、電腦掃描、影像報告
  • 其他補充文件,如主診醫生轉介信、其他保險公司的賠償預算/賠償明細表(如你有向其他保險公司申請賠償)
3. 網上申請索償

你可以隨時隨地網上申請索償。

  1. 登入 Bowtie 帳戶申請索償
  2. 回答幾條有關是次傷病的問題
  3. 提交銀行資料
4. 等候批核結果

每個個案所需時間,都會因應個案複雜程度而有所不同,但我們會盡快跟進及處理。

截至 2024 年 3 月,Bowtie 整體索償個案平均審批時間為 4.4 工作天。(審批時間或會受實際個案的複雜程度、等候醫療報告或其他補充文件的時間等因素影響)

Bowtie會透過電郵通知你批核結果。你也可隨時登入 Bowtie 帳戶,以了解索償進度。

5. 獲得賠償

成功批核後,賠償金額將於 3 個工作日內轉賬到你指定的銀行戶口。


「出院免找數」索償程序

不少保險公司會為客戶提供「出院免找數」服務,讓受保人毋須先墊支大額的醫療帳單。Bowtie 當然亦不例外,Bowtie 保單的受保人在全港所有私家醫院接受治療也可以使用這項服務,有關申請及使用步驟如下:

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*全數賠償是指不設分項賠償限額,並只適用於指定保障項目。應付賠償受自付費餘額(如適用)、每年保障限額、終身保障限額及其他包括合理及慣常收費、投保前已有疾病、中國內地指定醫院名單及有關在美國就醫等所規限,有關產品詳細條款及細則、產品風險及不保事項,請參閱相關產品網站及保單。
^根據 Bowtie 於 2023 年 7 月 31 日就同類型 (全數賠償、普通房級別、自付費級別) 網上投保自願醫保的市場調查結果,Bowtie Pink 自願醫保 (普通房) 0 歲至 80 歲非吸煙人士月繳保費都較平。不同醫療保險計劃之保障範圍及保障額各有不同,詳情請參閱有關保單,以及其條款及細則。

「出院免找數」索償程序
  1. 填妥預先批核表格,於入院/接受醫療程序前最少 5 個工作天上載至 Bowtie 網上平台/或交由醫院助你遞交
  2. 批核後,Bowtie 會以電郵及手機短訊通知你有關結果(成功與否及賠償金額),並向醫院發出「付款保證書」
  3. 登記時,你只須通知醫院 Bowtie 已為病人發出「付款保證書」,並提供 (1) 身份證明文件及 (2) 入院/治療日期
  4. 完成治療後,醫院會直接向 Bowtie 遞交醫療單據,而 Bowtie 會替你直接繳付已獲批核的醫療開支
  5. 如有關醫療開支高於合資格的賠償額,你就要在出院時於醫院繳交。請保留收據,你可於 Bowtie 網上平台申請差額索償

Claim 保險所需文件

醫療索償償申請表

下載醫療索償償申請表

適用於曾住院治療或接受日間手術的受保人,此類表格一般可以從保險公司網站下載,表格需由主診醫生塡寫及簽署。

如果是入住私家醫院,院方一般也備有不同保險公司的住院賠償申請表,只要清楚讓主診醫生知道自己買了甚麼醫療保險,他們都有經驗填寫。建議準備好自己醫療保險的保障一覽表讓醫生參考。

醫療收據正本

由醫院/診所/醫療機構發出之收據正本,收據上須列明診症及治療日期、病人姓名、症狀、診斷結果、分項收費等資料,並由註冊醫生、註冊物理治療師等註冊醫護人員簽署。

病理報告及轉介信等

包括血液及其他化驗報告、X 光片、CT 及 MRI 等訂明診斷成像檢測片/報告、醫護人員發出的轉介信、其他保險公司的賠償預算/賠償明細表(如你有向其他保險公司申請賠償)等

Claim 保險技巧

  • 確保索償申請符合保單的保障範圍及相關條款
  • 確保索償申請並非涉及不保事項(如投保前已有疾病、非醫療需要的治療或服務等)
  • 確保索償申請於保險公司規定的指定時間內提交
  • 確保遞交的文件及單據齊全
  • 有需要時主動與保險公司溝通及跟進
  • 如遇到索償申請受阻/失敗,應要求保險公司重新審核申請
  • 如遇到不合理的情況,可以尋求保險業監管局/保險投訴局的協助

Bowtie 自願醫保真實索償個案參考

當自己/家人的健康出現問題,要睇醫生、接受治療、做手術,大部份人難免都會擔心醫療開支是否 Claim 得到,亦怕要面對繁複的索償程序和處理有關的證明文件,特別對於虛擬保險公司,或許有更大的憂慮,擔心賠償不足,無人跟進。

作為一間虛擬保險公司,Bowtie 深明白大家的憂慮,特意利用幾個真實的賠償個案,為大家呈現不同自願醫保計劃的「賠償率」及「賠償金額」:

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常見問題

1. 非住院手術可以 Claim 保險嗎?

🤔我要做一個小手術,醫生建議在門診度做,但我只有住院保險,非住院手術是否不可以Claim保險呢?

😎自願醫保計劃的「外科醫生費」會賠償受保人住院期間或者在日間手術中心做手術的費用。

只要情況符合保單條款,即使手術係在門診或日間手術中心度進行,亦會受保。

2. 如無事先通知保險公司是否不能 Claim?

🤔我因急病入院,知道無事才通知保險公司,亦沒有進行賠償估算,醫療費用是否不能Claim?

😎其實入院之前未必一定要向保險公司備案,不過最好在入院前先了解索償需要遞交的文件

如此一來,當你出院時,就可以第一時間檢查醫生/醫院發出的文件是否已經足夠去Claim錢。

如果有遺漏,就可以即時問醫生/醫院取回。

3. 一定要醫生填寫索償表格?

🤔我沒有請醫生填寫索償表格,會否不能 Claim 保險?

😎保險公司賠償部會根據醫生填寫的索償申請表,以及醫院發出的文件去審批索償。

如果遞交的資料不足夠,客戶有可能要遞交補充文件,或者由保險公司向醫生/醫院索取文件,以獲得足夠資料去審批個案。

4. 遲咗就會Claim唔到?

🤔我出院之後因為要休養同覆診,所以遲遲都未向保險公司申請索償,醫療費用會否未能 Claim?

😎每間保險公司都有不同的索償申請限期,一般由30日至90日不等。保險公司會因應客戶唔同情況,去處理在申請限期後遞交的索償申請。

如果有合理解釋,好多保險公司都會酌情處理。

5. 如果外地旅行時入院可以Claim嗎?

🤔我去外地旅行時,因為有急病要在當地入院治療。我無買旅遊保險,只有自願醫保,究竟Claim唔Claim到呢?

😎自願醫保凡保障屬於全球性#,就算受保人在外地住院,都會受保。不過,申請索償時要留意,在外地出院的時候,謹記要向醫生/醫院要求取回有關醫療文件,(例如:醫生填寫的索償申請表、醫院發出的收據正本、檢驗報告等)。

如果醫療文件不齊備,分分鐘要回到香港之後先再向當地的醫院申請,或者需要更長的時間先可以集齊文件再提交索償申請。

# 精神科住院治療僅限在本港醫院進行

6. 例行身體檢查有冇得Claim?

🤔醫生建議我要每年都做例行的身體檢查,我又有買自願醫保,檢查費可以Claim返?

😎一般例行的身體檢查係自願醫保保單的不保事項,檢查費用要自費了。

 

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