如何索償醫療保險?

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如何索償醫療保險?

買醫療保險,當然想在檢查及治療後可以成功Claim到保險。不過,並非人人都熟悉醫保的索償程序及須注意的地方。最怕做錯索償步驟,或者證明文件有缺漏,最終Claim不到錢。Bowtie找來資深財務策劃師透過分享案例作詳細解釋。

相信今天很多人都明白醫療保險的重要性,更可能擁有不只一份醫療保險。不過未必每個人都清楚了解計劃的細節。

如果要 Claim 保險時應該怎樣做,有甚麼地方要注意?Claim 保險需要甚麼文件?額外醫療附加保障(Supplementary Major Medical, SMM)又有甚麼作用?希望以下的個案有助大家多了解這幾方面的事情。

Claim 保險個案分享

某個星期日早上電話響個不停,接通電話後立即聽到 Lydia 異常緊張的聲音,原來早一天晚上,她爸爸忽然感到胸口劇痛及呼吸困難。到早上情況雖然稍有好轉,Lydia 還是很擔心,打算陪父親到醫院檢查,只是不知道應該到公立醫院還是私家醫院

因為 Lydia 爸爸買了醫療保險,而且擔心情況突然惡化,所以立即幫 Lydia 聯絡了一位心臟科醫生,當天立即安排到私家醫院作詳細檢查。

醫生幫 Lydia 的爸爸做運動心電圖電腦掃描等各樣檢查後,證實他有一條冠狀動脈嚴重閉塞,需要進行冠狀動脈血管成形術,即俗稱的通波仔手術。第二天醫生立即替 Lydia 的爸爸做手術。幸好能及早發現並且儘快做手術,手術後休息了幾天已經可以出院。住院四天連手術費及其他雜項費用大約$15萬。

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Claim 保險必備三大文件

接著要做的便是向保險公司申請索償。在出院前需要齊備三份文件以便日後申請索償,這三份文件分別是:

  • 醫生塡寫及簽署的住院賠償申請表
  • 醫院收據正本
  • 所有病理報告

私家醫院一般也會有不同保險公司的住院賠償申請表,只要清楚讓醫生知道自己買了甚麼醫療保險,他們都有經驗填寫。建議準備好自己醫療保險的保障一覽表讓醫生參考。

話說回 Lydia 的個案, 遞交文件後約一個星期保險公司完成批核,Lydia也收到保險公司約12萬的賠償。相信不少讀者也和 Lydia 一樣感到奇怪,為甚麼不是全數賠償$15萬?$12萬的賠償額又是怎樣計算出來的呢?

SMM 發揮作用

繼續以 Lydia 的案例作例子,下表列出醫院和醫生的收費以及保險公司的賠償細項,可以看到醫生巡房費、醫院雜費手術費和手術室費用等都超出了基本保障的上限醫院雜費通常包括各項檢查例如驗血心臟超聲波檢查運動心電圖電腦掃描等,通常都很容易超出基本保障額的上限。幸好這份醫療保險包括額外醫療附加保障(Supplementary Major Medical, SMM),保險公司會承擔超出部分的八成費用。

保障範圍

實際支出

賠償額

差額

基本保障

病房及膳食$3,798$3,7980
醫生巡房費$8,000$3,432$4,568
住院雜費$20,694$9,750$10,944
外科手術費$70,000$29,250$40,750
手術室費用$41,835$11,700$30,135
手術後之門診護理$4,050$975$3,075
總數$148,377[a] $58,905$84,904

額外醫療保障(賠償超出基本保障的 80%

額外醫療保障

= $84,904 x 80%

  [b] $67,923
總共賠償額(= [a] + [b]) $126,828 

心水清的讀者可能會留意到這個案的手術室費用比一般的為高,另外額外醫療保障亦不包括醫生巡房費的差額。因為這個案心臟支架費用撥入手術室費用,而額外醫療保障只包括由181日住院日起的醫生巡房費。不同的保險公司可能會有不同的處理。

總括而言,一份完整的醫療保險是非常重要,而額外醫療保障更是必不可少,有需要時可以選擇到私家醫院就醫。正如早幾年特首選舉時一句流行的口號:「有得揀,先至係老闆」。以此個案為例,若沒有額外醫療保障,需要負擔的醫療開支便不是$2萬而是接近$9萬。如果認為基本的醫療保險保障額未必足夠,可以考慮提升至更高級別的保障計劃。

Claim 保險的6大常見問題

1. 非住院手術可以 Claim 保險嗎?

🤔我要做一個小手術,醫生建議喺門診度做,但我只係得住院保險,非住院手術係咪唔可以Claim 保險呢?

😎自願醫保計劃於2019年4月推出,此醫保計劃嘅外科醫生費係會賠償受保人住院期間或者喺日間手術中心做手術嘅費用。只要情況符合保單條款,即使手術係喺門診或日間手術中心度進行,都照樣會受保。

2. 如無事先通知保險公司係咪無得Claim?

🤔我因為急病入院,無事先通知保險公司,亦都無做賠償估算,醫療費用係咪無得Claim?

😎其實入院之前未必一定要向保險公司備案,不過最好喺入院前先了解索償需要遞交嘅文件,咁當你出院時,就可以第一時間檢查醫生/醫院發出嘅文件係咪已經足夠去Claim錢。如果有遺漏,就可以即時問醫生/醫院拎返齊。

3. 一定要醫生填寫索償表格?

🤔我無俾醫生填寫索償表格,會唔會Claim唔到保險?

😎保險公司賠償部會根據醫生填寫嘅索償申請表,以及醫院發出嘅文件去審批索償。如果遞交嘅資料唔足夠,客戶有可能要遞交補充文件,或者由保險公司向醫生/醫院索取文件,以獲得足夠資料去審批個案。

4. 遲咗就會Claim唔到?

🤔我出院之後因為要休養同覆診,所以遲遲都未向保險公司申請索償,啲醫療費用會唔會Claim唔到?

😎每間保險公司都有唔同嘅索償申請限期,一般由30日至90日不等。保險公司會因應客戶唔同嘅情況,去處理喺申請限期後遞交嘅索償申請。如果有合理解釋,好多保險公司都會酌情處理。

5. 如果外地旅行時入院有冇得Claim?

🤔我去外地旅行時,因為有急病要喺當地入院治療。我無買旅遊保險,只係買咗自願醫保,究竟Claim唔Claim到呢?

😎自願醫保嘅保障屬於全球性#,就算受保人喺外地住院,都會照樣受保。不過,申請索償時要留意,喺外地出院嘅時候,記得要向醫生/醫院要求拎返有關嘅醫療文件,例如係醫生填寫嘅索償申請表、醫院發出嘅收據正本、檢驗報告等。

如果醫療文件唔齊,分分鐘要返到香港之後先再向當地嘅醫院申請,或者需要更長嘅時間先可以集齊文件再提交索償申請。

# 精神科住院治療僅限在本港醫院進行

6. 例行身體檢查有冇得Claim?

🤔醫生建議我要每年都做例行嘅身體檢查,我又有買自願醫保,檢查費有冇得Claim返?

😎一般例行嘅身體檢查係自願醫保保單嘅不保事項,檢查費用要自費啦。

 

看了以上案例和常見問題,相信大家都了解醫保索償的範圍和程序。不過,當健康出現問題,要睇醫生、接受治療、做手術的時候,大部份人難免都會擔心自己的醫療開支是否 Claim 得到,亦怕要面對繁複的索償程序和處理有關的證明文件。

其實不用太擔心,以Bowtie自願醫保為例,索償程序十分簡單,所有索償申請只需要經網上遞交,同時間會有索償專員為客戶跟進個案,協助進行賠償估算,並提供索償進度查詢。

想了解Bowtie自願醫保索償程序?即刻去片:

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