【Claim保險技巧】Claim錢程序及必備文件全面睇

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【Claim保險技巧】Claim錢程序及必備文件全面睇

買醫療保險,當然想在檢查及治療後可以成功Claim保險。不過,並非人人都熟悉醫保的索償程序及須注意的地方。最怕做錯索償步驟,或者證明文件有缺漏,最終Claim不到錢。Bowtie找來資深財務策劃師透過分享案例作詳細解釋。
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相信今天很多人都明白醫療保險的重要性,更可能擁有不只一份醫療保險。不過未必每個人都清楚了解計劃的細節。

如果要 Claim 保險時應該怎樣做,有甚麼地方要注意?Claim保險需要甚麼文件?額外醫療附加保障(Supplementary Major Medical,SMM)又有甚麼作用?希望以下的個案有助大家多了解這幾方面的事情。

自願醫保索償程序

Bowtie自願醫保的索償程序其實十分簡單,所有索償申請只需要經網上遞交,同時間會有索償專員為客戶跟進個案,協助進行賠償估算,並提供索償進度查詢。想了解 Bowtie 自願醫保索償程序?即刻去片:


1. 治療/檢查前的初步評估

接受治療或檢查前,取得賠償預算,讓你能為治療或檢查的醫療費用有更好預算。

  1. 下載醫療費用預算表,交由醫生填好
  2. 登入 Bowtie 帳戶上載預算表
  3. Bowtie 索償團隊會為你跟進,通常 4-6 個工作日內有結果。

預算金額取決於醫生提供的資料,預算結果只是初步評估,並不代表最終賠償金額。

2. 集齊所需文件

完成治療後,記得麻煩醫護人員填寫及集齊下列所需文件正本。

  • 由醫生填妥的索償申請表格
  • 醫療收據
  • 檢查報告(如有),如手術報告、化驗報告、電腦掃描、影像報告
  • 其他補充文件,如主診醫生轉介信、其他保險公司的賠償預算/賠償明細表(如你有向其他保險公司申請賠償)
3. 網上申請索償

你可以隨時隨地網上申請索償。

  1. 登入 Bowtie 帳戶申請索償
  2. 回答幾條有關是次傷病的問題
  3. 提交銀行資料
4. 等候批核結果

每個個案所需時間,都會因應個案複雜程度而有所不同,但我們會盡快跟進及處理。

根據Bowtie截至2021年10月的數據,64%的索償個案能夠於7個工作天內完成批核;高達80%索償個案能夠於10個工作天內完成批核。

Bowtie會透過電郵通知你批核結果。你也可隨時登入 Bowtie 帳戶,以了解索償進度。

5. 獲得賠償

成功批核後,賠償金額將於 3 個工作日內轉賬到你指定的銀行戶口。

Claim 保險必備3大文件

正如上文所述,在出院前需要齊備三份文件以便日後申請索償,這三份文件分別是:

  • 醫生塡寫及簽署的住院賠償申請表
  • 醫院收據正本
  • 所有病理報告

私家醫院一般也會有不同保險公司的住院賠償申請表,只要清楚讓醫生知道自己買了甚麼醫療保險,他們都有經驗填寫。建議準備好自己醫療保險的保障一覽表讓醫生參考。

Claim 保險的6大常見問題

1. 非住院手術可以 Claim 保險嗎?

🤔我要做一個小手術,醫生建議在門診度做,但我只有住院保險,非住院手術是否不可以Claim保險呢?

😎自願醫保計劃的「外科醫生費」會賠償受保人住院期間或者在日間手術中心做手術的費用。

只要情況符合保單條款,即使手術係在門診或日間手術中心度進行,亦會受保。

2. 如無事先通知保險公司是否不能 Claim?

🤔我因急病入院,知道無事才通知保險公司,亦沒有進行賠償估算,醫療費用是否不能Claim?

😎其實入院之前未必一定要向保險公司備案,不過最好在入院前先了解索償需要遞交的文件

如此一來,當你出院時,就可以第一時間檢查醫生/醫院發出的文件是否已經足夠去Claim錢。

如果有遺漏,就可以即時問醫生/醫院取回。

3. 一定要醫生填寫索償表格?

🤔我沒有請醫生填寫索償表格,會否不能 Claim 保險?

😎保險公司賠償部會根據醫生填寫的索償申請表,以及醫院發出的文件去審批索償。

如果遞交的資料不足夠,客戶有可能要遞交補充文件,或者由保險公司向醫生/醫院索取文件,以獲得足夠資料去審批個案。

4. 遲咗就會Claim唔到?

🤔我出院之後因為要休養同覆診,所以遲遲都未向保險公司申請索償,醫療費用會否未能 Claim?

😎每間保險公司都有不同的索償申請限期,一般由30日至90日不等。保險公司會因應客戶唔同情況,去處理在申請限期後遞交的索償申請。

如果有合理解釋,好多保險公司都會酌情處理。

5. 如果外地旅行時入院可以Claim嗎?

🤔我去外地旅行時,因為有急病要在當地入院治療。我無買旅遊保險,只有自願醫保,究竟Claim唔Claim到呢?

😎自願醫保凡保障屬於全球性#,就算受保人在外地住院,都會受保。不過,申請索償時要留意,在外地出院的時候,謹記要向醫生/醫院要求取回有關醫療文件,(例如:醫生填寫的索償申請表、醫院發出的收據正本、檢驗報告等)。

如果醫療文件不齊備,分分鐘要回到香港之後先再向當地的醫院申請,或者需要更長的時間先可以集齊文件再提交索償申請。

# 精神科住院治療僅限在本港醫院進行

6. 例行身體檢查有冇得Claim?

🤔醫生建議我要每年都做例行的身體檢查,我又有買自願醫保,檢查費可以Claim返?

😎一般例行的身體檢查係自願醫保保單的不保事項,檢查費用要自費了。

 

索償技巧及個案分析

Claim保險個案分享 - 由資深財務策劃師林正宏提供

某個星期日早上電話響個不停,接通電話後立即聽到 Lydia 異常緊張的聲音,原來早一天晚上,她爸爸忽然感到胸口劇痛及呼吸困難。到早上情況雖然稍有好轉,Lydia 還是很擔心,打算陪父親到醫院檢查,只是不知道應該到公立醫院還是私家醫院

因為 Lydia 爸爸買了醫療保險,而且擔心情況突然惡化,所以立即幫 Lydia 聯絡了一位心臟科醫生,當天立即安排到私家醫院作詳細檢查。

醫生幫 Lydia 的爸爸做運動心電圖電腦掃描等各樣檢查後,證實他有一條冠狀動脈嚴重閉塞,需要進行冠狀動脈血管成形術,即俗稱的通波仔手術。第二天醫生立即替 Lydia 的爸爸做手術。幸好能及早發現並且儘快做手術,手術後休息了幾天已經可以出院。住院四天連手術費及其他雜項費用大約 $15 萬。

遞交文件後約一個星期保險公司完成批核,Lydia也收到保險公司約 $12 萬的賠償。相信不少讀者也和 Lydia 一樣感到奇怪,為甚麼不是全數賠償 $15萬?$12萬的賠償額又是怎樣計算出來的呢?

繼續以 Lydia 的案例作例子,下表列出醫院和醫生的收費以及保險公司的賠償細項,可以看到醫生巡房費、醫院雜費手術費和手術室費用等都超出了基本保障的上限醫院雜費通常包括各項檢查例如驗血心臟超聲波檢查運動心電圖電腦掃描等,通常都很容易超出基本保障額的上限。幸好這份醫療保險包括額外醫療附加保障(Supplementary Major Medical,SMM,保險公司會承擔超出部分的八成費用。

保障範圍

實際支出

賠償額

差額

基本保障

病房及膳食$3,798$3,798$0
醫生巡房費$8,000$3,432$4,568
住院雜費$20,694$9,750$10,944
外科手術費$70,000$29,250$40,750
手術室費用$41,835$11,700$30,135
手術後之門診護理$4,050$975$3,075
總數$148,377[a]$58,905$84,904

額外醫療保障(賠償超出基本保障的 80%

額外醫療保障

= $84,904 x 80%

  [b] $67,923
總共賠償額(= [a] + [b]) $126,828 

心水清的讀者可能會留意到這個案的手術室費用比一般的為高,另外額外醫療保障亦不包括醫生巡房費的差額。因為這個案心臟支架費用撥入手術室費用,而額外醫療保障只包括由 181 日住院日起的醫生巡房費。不同的保險公司可能會有不同的處理。

總括而言,一份完整的醫療保險是非常重要,而額外醫療保障更是必不可少,有需要時可以選擇到私家醫院就醫。以此個案為例,若沒有額外醫療保障,需要負擔的醫療開支便不是 $2萬而是接近 $9萬。如果認為基本的醫療保險保障額未必足夠,可以考慮提升至更高級別的保障計劃。

看了以上案例和常見問題,相信大家都了解醫保索償的範圍和程序。不過當健康出現問題,要睇醫生、接受治療、做手術,大部份人難免都會擔心自己的醫療開支是否 Claim 得到,亦怕要面對繁複的索償程序和處理有關的證明文件,特別對於虛擬保險公司,或許有更大的憂慮,擔心賠償不足,無人跟進。

作為一間虛擬保險公司,Bowtie 深明白大家的憂慮,特意利用幾個真實的賠償個案,為大家呈現不同自願醫保計劃的「賠償率」及「賠償金額」:

Bowtie 自願醫保真實索償個案參考

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