未知的已有疾病

市面上大部分医疗保险产品都不保“已有疾病”，那么什么是“已有疾病”？根据自愿医保的条款，“已有疾病”可定义为：

• 已被确诊；或
• 出现明显的病征或症状；或
• 接受病症的医疗建议或治疗

未知的已有疾病，则是指受保人于投保前不察觉，或没有出现明显的病征或症状，或未向医生求诊或治疗的疾病。

以下是一个经常会被问到的问题：

这又引申出另一个问题，就是这些身体状况或疾病是否在保单生效前已经存在（Pre-existing conditions）。

如何判断这个状况已存在多久呢？保险公司会根据病历记录和医生的诊断。假设某人某次验血时首次发现自己胆固醇超标。没有人可以肯定这个问题已经存在1天、1个月还是更久。因此除非有其他资料证明这个情况之前已经存在，否则，一个公平合理的做法就是将“首次发现”的时间断定为“首次出现”的时间。

因此，在大部分的情况下，一个人投保前没有任何身体异常，保单生效后才发现的问题会被视为之后才出现的情况。就以上睡眠呼吸暂停综合症为例，如果没有任何资料显示这个情况已经存在，投保时回答没有患上睡眠呼吸暂停综合症是合理的。即使将来发现患有睡眠呼吸暂停综合症，也不应被视为投保前已有的疾病而影响理赔。

传统医疗保险一般设有一条不保事项条款，拒绝受理保单生效前已存在的疾病，无论投保人知道与否；而自愿医保则有条件地对投保时未知的已有疾病提供保障。

有见及此，当政府推出自愿医保计划时，便要求保障范围要涵盖投保时未知的已有疾病（Unknown pre-existing conditions），让客户有更全面的保障，并减少保险索赔的争拗。

按照自愿医保计划的守则，投保人若在等候期内因未知的已有病症而索赔，保险公司会按情况赔偿。等候期为3个保单年度，首3个保单年度的赔偿率分别为0%、25%及50%。

市场上的自愿医保标准计划产品都会提供不低于这个水平的赔偿，部分灵活计划产品对未知的已有疾病的等候期条件甚至更加宽松。Bowtie就将针对未知已有疾病的等候期缩减至：

^{^适用于 Bowtie 自愿医保灵活计划及 Bowtie Pink 自愿医保计划。}

当然，市面上也有不同保险公司在首个保单年度就为未知的已有病症提供全额赔偿，不过为了减低这条款被滥用的可能性，Bowtie决定将未知的已有病症的等候期设为首个保单年度首90天。

投保后不同时间确诊，赔偿如何处理？

客户投保医疗保险时，保险公司会要求客户填写有关其健康状况的问卷，作为核保之用。投保人必须如实披露他所知道的一切过往病历及当下的健康状况。保险公司会根据投保人的健康及病历申报，作出核保决定。当受保人日后提出索赔时，保险公司会根据受保人以往申报的资料，以及最近期的医疗报告（医生诊断结果），去判断受保人确诊的是否属于“投保时未知的已有病症”。

举例说，某些情况无论任何时候发现都能断定为已存在症病。最明显的例子就是先天性疾病，它必然是在投保前已经存在的，例如先天性心脏病（包括俗称心漏症的心房及心室间隔缺损）。

刚才提到，投保人应该尽其所知，如实申报健康状况及病史，如有刻意隐瞒，即已违反最高诚信原则，有机会令保单增加不保事项、“加额外保费”、失效或引致日后的索赔被拒。如果保险公司对索赔申请存疑，是有权向公立医院或私立医疗机构申请索取受保人的医疗记录，因此保险公司不会不知道”已有病症”的存在。

根据普通法，订立商业合约必须本着诚信原则。而诚信原则分为一般诚信和最高诚信。一般诚信是指订立合约的各方必须以诚实的态度提供真实非虚构的资料。不过他们没有责任确保对方取得所有“重要”的信息。

简单来说就是对方有问的问题，你都要如实作答，对方没有问则不一定要告知对方所有资料，无论“重要”与否。

然而保险合约受到更严格的最高诚信原则所约束。这是什么意思？就是不论对方有没有问及有关的资料，都必须向对方披露所有重要事实。

那什么是重要事实呢？就是所有可能影响一间审慎的保险公司制订保费或决定是否承担风险的任何情况。