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【膝關節】置換手術收費可以幾貴?自願醫保SMM點樣幫到老人家?

作者 林正宏
日期 2020-09-01
更新 2020-09-22
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從膝關節置換手術看SMM的重要性留意一般醫保或設SMM終身限額自願醫保SMM不設終身賠償限額

之前提過一個個案,客人的冠狀動脈嚴重閉塞,由於擔心情況突然惡化所以立即安排入私家醫院做通波仔手術。因為買的保險有附加醫療保障(Supplementary Major Medical, SMM),所以賠償金額比沒有 SMM的多出接近 HK$70,000。

有朋友看完這個個案之後提出一些關於SMM的問題。所以今次會透過一宗「膝關節置換手術」個案,再詳細講解一下附加醫療保障,順便帶出一些自願醫保的優點。

大家都知道SMM設有最高賠償限額,不同的保險公司會有不同的計算方法,有些保險公司以每宗傷病計算限額,有些保險公司則以每個保單年度計算。以標準房計劃為例,以每宗傷病計算的賠償限額約為 HK$100,000,如果以保單年度計算則會再高一點。各保險公司實際賠償限額可能略有不同。

 

從膝關節置換手術看SMM的重要性

大部分保險公司的SMM都是賠償超出基本計劃的合資格費用的8成,如果上限是HK$100,000的話,表示超出基本計劃的索償額上限為 HK$125,000 (HK$100,000 / 0.8)。下面以一個全膝關節置換手術的例子說明。

從表一可以見到,扣除基本計劃賠償後,手術費及麻醉師費用等項目的差額為 HK$132,742,超過 HK$125,000,因此 SMM也只是賠償 HK$100,000。這個例子只為進一步說明 SMM,為了簡單起見所以沒有列出病房及醫生巡房費,因為SMM 一般只會賠償由181日住院日起的病房及醫生巡房費用,而非 180 日內的差額部分。

全膝關節置換手術費用列表

保障範圍 實際支出 賠償額 差額
基本保障
外科手術費 HK$85,000 HK$40,000 HK$45,000
麻醉師費用 HK$35,000 HK$16,000 HK$19,000
手術室費用 HK$62,000 HK$16,000 HK$46,000
住院雜費 HK$32,742 HK$10,000 HK$22,742
總數 HK$214,742 HK$82,000 HK$132,742
額外醫療保障(賠償超出基本保障的 80%,上限 HK$100,000
額外醫療保障     HK$100,000

留意一般醫保或設SMM終身限額

除了以上提及的 SMM 限額,大家可能會忽略另一個重要的賠償限額,就是終身最高賠償額(多數由 75 歲起計)。保險公司為了控制受保人年紀大時的理賠風險,當受保人到75歲時 ,SMM便會設有一個終身限額,不同保險公司的限額會有不同,大約為 HK$200,000 – HK$400,000 不等。

就以上的手術為例,如果索償是發生在75歲或以後,扣除 HK$100,000的 SMM 賠償後,餘下的 SMM 終身賠償額就只剩下 HK$100,000 (假設該計劃原來的SMM終身限額為HK$200,000)。

如果受保人之後再次索償附加醫療保障 HK$100,000,由於75歲起計的 SMM 累積賠償已達到終身賠償限額,保單的附加醫療保障便會終止。意味着這份醫療保險只剩下基本計劃的保障。

隨著年歲增長醫療需要必然會愈來愈大,相關開支亦會愈高。如果沒有SMM的話,一旦入院隨時自己要承擔一半以上的費用。加上人均壽命不斷提高,這部分的風險不能不知。有見及此,當政府推出自願醫保計劃時便要求保險公司不設「終身保障限額」。

自願醫保SMM不設終身賠償限額

自願醫保的靈活計劃和傳統醫療保險一樣,SMM設有每年限額。當每年限額用盡後要等下一年 SMM 才會再次提供保障。不過自願醫保最大的一個優點就是不設終身限額。換言之SMM不會有終身賠償限額,而是一直提供保障直至終身。

這對年長的受保人來說十分重要,受保人毋須擔心年紀大時因為索償太多已失去附加醫療保障。這樣他們便可以安心將年長時的醫療負擔交托給保險公司。除了不設終身限額外,自願醫保還有其他相較傳統醫療保險的優勢,例如投保時未知的已有疾病同樣受保,下次再談。

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