之前提過一個個案,客人的冠狀動脈嚴重閉塞,由於擔心情況突然惡化所以立即安排入私家醫院做通波仔手術。因為買的保險有附加醫療保障(Supplementary Major Medical, SMM),所以賠償金額比沒有 SMM的多出接近 HK$70,000。

延伸閱讀:【Claim保險】 醫療保險索償個案分享 三大必備文件你要知!

有朋友看完這個個案之後提出一些關於SMM的問題。所以今次會透過一宗「膝關節置換手術」個案,再詳細講解一下附加醫療保障,順便帶出一些自願醫保的優點。

大家都知道SMM設有最高賠償限額,不同的保險公司會有不同的計算方法,有些保險公司以每宗傷病計算限額,有些保險公司則以每個保單年度計算。以標準房計劃為例,以每宗傷病計算的賠償限額約為 HK$100,000,如果以保單年度計算則會再高一點。各保險公司實際賠償限額可能略有不同。

相關文章:「額外醫療保障」能令賠償率提升至94%?立即了解什麼是SMM!

從膝關節置換手術看SMM的重要性

大部分保險公司的SMM都是賠償超出基本計劃的合資格費用的8成,如果上限是HK$100,000的話,表示超出基本計劃的索償額上限為 HK$125,000 (HK$100,000 / 0.8)。下面以一個全膝關節置換手術的例子說明。

從表一可以見到,扣除基本計劃賠償後,手術費及麻醉師費用等項目的差額為 HK$132,742,超過 HK$125,000,因此 SMM也只是賠償 HK$100,000。這個例子只為進一步說明 SMM,為了簡單起見所以沒有列出病房及醫生巡房費,因為SMM 一般只會賠償由181日住院日起的病房及醫生巡房費用,而非 180 日內的差額部分。

全膝關節置換手術費用列表

保障範圍實際支出賠償額差額
基本保障
外科手術費HK$85,000HK$40,000HK$45,000
麻醉師費用HK$35,000HK$16,000HK$19,000
手術室費用HK$62,000HK$16,000HK$46,000
住院雜費HK$32,742HK$10,000HK$22,742
總數HK$214,742HK$82,000HK$132,742
額外醫療保障(賠償超出基本保障的 80%,上限 HK$100,000
額外醫療保障  HK$100,000

留意一般醫保或設SMM終身限額

除了以上提及的 SMM 限額,大家可能會忽略另一個重要的賠償限額,就是終身最高賠償額(多數由 75 歲起計)。保險公司為了控制受保人年紀大時的理賠風險,當受保人到75歲時 ,SMM便會設有一個終身限額,不同保險公司的限額會有不同,大約為 HK$200,000 – HK$400,000 不等。

就以上的手術為例,如果索償是發生在75歲或以後,扣除 HK$100,000的 SMM 賠償後,餘下的 SMM 終身賠償額就只剩下 HK$100,000 (假設該計劃原來的SMM終身限額為HK$200,000)。

如果受保人之後再次索償附加醫療保障 HK$100,000,由於75歲起計的 SMM 累積賠償已達到終身賠償限額,保單的附加醫療保障便會終止。意味着這份醫療保險只剩下基本計劃的保障。

隨著年歲增長醫療需要必然會愈來愈大,相關開支亦會愈高。如果沒有SMM的話,一旦入院隨時自己要承擔一半以上的費用。加上人均壽命不斷提高,這部分的風險不能不知。有見及此,當政府推出自願醫保計劃時便要求保險公司不設「終身保障限額」。

自願醫保SMM不設終身賠償限額

自願醫保的靈活計劃和傳統醫療保險一樣,SMM設有每年限額。當每年限額用盡後要等下一年 SMM 才會再次提供保障。不過自願醫保最大的一個優點就是不設終身限額。換言之SMM不會有終身賠償限額,而是一直提供保障直至終身。

這對年長的受保人來說十分重要,受保人毋須擔心年紀大時因為索償太多已失去附加醫療保障。這樣他們便可以安心將年長時的醫療負擔交托給保險公司。除了不設終身限額外,自願醫保還有其他相較傳統醫療保險的優勢,例如投保時未知的已有疾病同樣受保,下次再談。

作者簡介:

林正宏(Perseus)為資深財務策劃師,獲頒「2009 年香港傑出財務策劃師大獎」全港總冠軍及SCMP / IFPHK 年度最佳財務策劃師(2009)。

持有認可財務策劃師(CFP)及國際金融風險管理師(FRM)資格。林氏為香港財務策劃師學會董事會成員、保監局持牌保險中介人、證監會第一類持牌人及註冊強積金中介人。他亦曾為SCMP、信報、經濟日報、明報及蘋果日報等傳媒撰稿和接受訪問。

Bowtie醫療保險產品

  • 每月保費低至$85
  • 大部份年齡層的保費屬全港最平*
  • 每年保障額高達$42萬
  • 註冊醫護及客服專員為你服務
  • 全網上投保,最快10分鐘完成

  • 每月保費低至$142
  • 保費低過數間大型保險公司的「標準計劃」#
  • 每年保障額高達$60萬
  • 註冊醫護及客服專員為你服務
  • 全網上投保,最快10分鐘完成

什麼是BowtieCash?

Bowtie為幫助客戶填補醫療保險賠償不足的「尾數」缺口,特別設計全港首創的BowtieCash獎賞計劃!按此了解更多

FacebookWhatsAppWeChat

🎉最新優惠

Bowtie Family Offer

*BowtieCash獎賞計劃 – 助你索償時,支付任何超過保泰自願醫保計劃賠償額的合資格醫療費用,須受有關條款約束。詳情請參閱推廣活動細則
*Bowtie自願醫保標準計劃的保費近乎於所有年齡層為市場上最低,包括0至75歲的男性及女性;資料來自食衞局網頁於2020年4月1日提供的保費資料。
#根據食衞局網頁於2019年6月26日提供的保費資料。如對上述比較有任何查詢,歡迎聯絡Bowtie客戶服務專員查詢。


*本文章內容由林正宏提供並只供參考,不代表Bowtie 立場,Bowtie對任何人因使用或誤用任何信息或內容,或對其依賴而造成的任何損失或損害,不承擔任何責任。

想再了解多啲?留低電話或Email同我哋傾吓!



 

我現在持有醫療保險保單

你的疑問


理想聯絡途徑

 

理想聯絡時間

遞交資料表示你已經細閱Bowtie個人資料收集聲明及同意根據此聲明使用和轉讓你的個人資料,包括使用和提供你的個人資料,以作推廣。你可以隨時致電Bowtie 客戶服務熱線3008-8123,聯絡客服專員以更新你接收Bowtie市場推廣訊息的選項。

*本文章內容由Bowtie醫療資訊團隊提供並只供參考,不代表Bowtie 立場,Bowtie對任何人因使用或誤用任何信息或內容,或對其依賴而造成的任何損失或損害,不承擔任何責任。

FacebookWhatsAppWeChat