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【Claim保險】 醫療保險索償個案分享 三大必備文件你要知!

買醫療保險,當然想在檢查及治療後可以成功Claim到保險。不過,並非人人都熟悉醫保的索償程序及須注意的地方。最怕就是證明文件有缺漏,最終claim唔到錢。Bowtie找來資深財務策劃師透過分享案例作詳細解釋。
作者 林正宏
日期 2020-03-11
更新 2020-10-14
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Claim 保險個案分享

相信今天很多人都明白醫療保險的重要性,更可能擁有不只一份醫療保險。不過未必每個人都清楚了解計劃的細節。

如果要 claim 保險時應該怎樣做,有甚麼地方要注意?claim保險需要甚麼文件?額外醫療附加保障(Supplementary Major Medical, SMM)又有甚麼作用?希望以下的個案有助大家多了解這幾方面的事情。

某個星期日早上電話響個不停,接通電話後立即聽到Lydia異常緊張的聲音,原來早一天晚上,她爸爸忽然感到胸口劇痛及呼吸困難。到早上情況雖然稍有好轉,Lydia還是很擔心,打算陪父親到醫院檢查,只是不知道應該到公立醫院還是私家醫院。

因為Lydia爸爸買了醫療保險,而且擔心情況突然惡化,所以立即幫Lydia聯絡了一位心臟科醫生,當天立即安排到私家醫院作詳細檢查。

醫生幫 Lydia 的爸爸做運動心電圖和電腦掃瞄等各樣檢查後,證實他有一條冠狀動脈嚴重閉塞,需要進行冠狀動脈血管成形術,即俗稱的通波仔手術。第二天醫生立即替 Lydia 的爸爸做手術。幸好能及早發現並且儘快做手術,手術後休息了幾天已經可以出院。住院四天連手術費及其他雜項費用大約$15萬。

Claim 保險必備三大文件

接著要做的便是向保險公司申請索償。入院前已經提醒 Lydia 在出院前需要齊備三份文件以便日後申請索償。

這三份文件分別是:

  • 醫生塡寫及簽署的住院賠償申請表
  • 醫院收據正本
  • 所有病理報告

私家醫院一般也會有不同保險公司的住院賠償申請表,只要清楚讓醫生知道自己買了甚麼醫療保險,他們都有經驗塡寫。建議準備好自己醫療保險的保障一覽表讓醫生參考。

話說回 Lydia 的個案, 遞交文件後約一個星期保險公司完成批核,Lydia也收到保險公司約12萬的賠償。相信不少讀者也和 Lydia 一樣感到奇怪,為甚麼不是全數賠償$15萬?$12萬的賠償額又是怎樣計算出來的呢?

SMM 發揮作用

下表列出醫院和醫生的收費以及保險公司的賠償細項,可以看到醫生巡房費、醫院雜費、手術費和手術室費用等都超出了基本保障的上限。醫院雜費通常包括各項檢查例如驗血、心臟超聲波檢查、運動心電圖和電腦掃瞄等,通常都很容易超出基本保障額的上限。幸好這份醫療保險包括額外醫療附加保障(Supplementary Major Medical, SMM),保險公司會承擔超出部分的八成費用。

保障範圍

實際支出

賠償額

差額

基本保障

病房及膳食 $3,798 $3,798 0
醫生巡房費 $8,000 $3,432 $4,568
住院雜費 $20,694 $9,750 $10,944
外科手術費 $70,000 $29,250 $40,750
手術室費用 $41,835 $11,700 $30,135
手術後之門診護理 $4,050 $975 $3,075
總數 $148,377 [a] $58,905 $84,904

額外醫療保障(賠償超出基本保障的 80%

額外醫療保障

= $84,904 x 80%

    [b] $67,923
總共賠償額(= [a] + [b]   $126,828  

心水清的讀者可能會留意到這個案的手術室費用比一般的為高,另外額外醫療保障亦不包括醫生巡房費的差額。因為這個案心臟支架費用撥入手術室費用,而額外醫療保障只包括由181日住院日起的醫生巡房費。不同的保險公司可能會有不同的處理。

總括而言,一份完整的醫療保險是非常重要,而額外醫療附加保障更是必不可少,有需要時可以選擇到私家醫院就醫。正如早幾年特首選舉時一句流行的口號:「有得揀,先至係老闆」。以此個案為例,若沒有額外醫療附加保障,需要負擔的醫療開支便不是$2萬而是接近$9萬。如果認為基本的醫療保險保障額未必足夠,可以考慮提升至更高級別的保障計劃。

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