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保險知識 保險claim唔足原因為何？除上訴外如何解決？
買保險固然想保障自己及身邊人，但當你遇到保險Claim唔足的情況時，不僅可能令你要自行支付額外費用，亦可能需要跟保險公司交涉甚至是訴諸法律。有咩原因令你Claim唔足保險？如果保險Claim唔足又可唔可以上訴？下文將跟你拆解保險Claim唔足的原因及解決方法。
保險Claim唔足五大原因
保單保障不足
買了醫療保險，需要住院或接受手術時，也不一定$1都不用自行承擔。不同醫療保單的保障範圍及保障限額可以有極大差異，因此不是每份醫療保單也能做到100％的賠償率，尤其是相對入門的醫療保單（例如自願醫保標準計劃）面對複雜手術的時候，賠償率可能只有30－50％。
如果不希望因保單保障水平不足而「Claim唔足」，投保時便應考慮保障水平相對較高的靈活計劃或高端自願醫保產品。
保單設自付費／共同保險
一些醫療保單可能設有自付費（俗稱墊底費）(Deductibles)，例如提供全數賠償、不設分項限額的高端自願醫保。就如 Bowtie Pink 也設有$0、$2萬、$5萬及$8萬的自付費選項，讓投保人自由揀選，以配合其舊有醫保或公司醫保使用，避免保障重疊，亦可減省保費。
此外，不少醫療保單會就某些保障項目設置共同保險 (Co-Insurance) 機制，即受保人於索償該項目時須自行承擔費用的某個百分比（一般為5－30%不等）。以自願醫保為例，訂明診斷成像檢測（CT、MRI、PET掃描檢查）及額外醫療保障 (SMM) （僅限靈活計劃）均設有共同保險，受保人分別需要分擔30%及20%的共同保險費用。
不符合索償資格
如果醫療開支並不符合保單中具有「醫療需要」的定義，那保險公司便有機會拒絕賠償，或僅作出部份賠償，以致出現「Claim唔足」的情況。例如受保人沒有出現病徵，而為檢查目的入院接受某些檢查及診斷程序，由於有關項目不涉及醫療緊急的情況，因此可被保險公司視為沒有「醫療需要」，保險公司有權拒賠。
若然不想最後「Claim唔足」，受保人入院之前最好還是先與保險公司溝通及確認。
未能及時申請索償
保險公司一般會就保險索償申請設立限期，不同公司的限期不同，由30－90日不等，受保人必須留意有關限期，並在限期前作出索償申請，否則保險公司可保留拒賠權利。
萬一因病患等原因而遲了遞交申請，也可以向保險公司說明遲交原因，如有合理解釋，保險公司一般也會考慮酌情處理。
投保前已有的疾病
傳統上，投保前已有疾病屬於醫療保險的不保事項，保險公司有權拒賠。自願醫保面世後，有關保單就「投保時未知的已有疾病」的限制稍為放寬。以自願醫保標準計劃為例，保單生效後的首年度／第2年度／第3年度，保險公司就「投保時未知的已有疾病」，只會按保額的0%／25%／50%作出賠償，但第4年起受保人則可獲100%賠償。
如果擔心「投保時未知的已有疾病」的賠償限制可能引致Claim 唔足，可考慮市面上的自願醫保靈活計劃，因為它們的等候期一般較短。以Bowtie 自願醫保靈活計劃系列及Bowtie Pink 為例，有關等候期僅為保單生效後首180日；第181日及之後受保人已可按保額享有100％賠償。
受保人可以就賠償結果上訴嗎？
向保險公司上訴
如果你對賠償結果感到不滿，首先可以向保險公司提出，詳細交代你對賠償結果的意見及建議，並準備一切所需的補充文件或證據，以便要求保險公司進行覆核或重新批核。
向保險投訴局投訴
如果你已向保險公司上訴，但你認為上訴處理不公或保險公司的回應不能接受，你可以向保險投訴局作出投訴。
保險投訴局可以協助市民解決所有因與保險公司的個人保險合約產生的金錢性質（金額不超過$120萬）的保險糾紛。
可轉介予該局處理的糾紛包括：保險公司拒絕賠償部分或全部索償，理由是根據個人保險合約的條款、細則及不保事項，該索償不在受保範圍內，或保險公司以未披露關鍵事項或關鍵的失實陳述為由將個人保險合約撤銷。
進行法律訴訟
如果你已透過上述渠道作出申訴，但你對結果仍然不滿，並認為保險公司拒賠部份或全部索償的做法有違法理，或者糾紛涉及的賠償金額超過保險投訴局受理的$120萬上限，你可以考慮透過法律途徑，入稟司法機構轄下之小額錢債審裁處、區域法院或香港高等法院原訟法庭，向保險公司提出民事訴訟。
買 Bowtie Claim 得足嗎？
既然買保險有機會出現「Claim唔足」的情況，那買Bowtie的保險索償情況又是怎樣呢？
事實上，Bowtie 成立至今，已處理超過7萬宗索償個案，整體索償成功批核率*高達99.53%，
平均審批時間#為4.4個工作天。我們明白客戶最擔心的是保險「有買無賠」或「Claim唔足」，因此我們貫切公開透明的作風，盡量公開我們的索償數字，讓大家進一步了解不同自願醫保計劃的賠償情況。
- *截止 2024 年 2 月 24 日，包含團隊醫療保險計劃在內之所有 Bowtie 保險產品的索償成功批核率。
- #截至 2024 年 3 月，Bowtie 整體索償個案平均審批時間為 4.4 工作天。審批時間或會受實際個案的複雜程度、等候醫療報告或其他補充文件的時間等因素影響。
怕Claim 唔足？可考慮Bowtie Pink！
正如上文所述，醫療保單的保障水平不足是導致保險「Claim唔足」的原因之一，想無後顧之憂地獲得充足保障，不妨考慮Bowtie的高端自願醫保計劃——Bowtie Pink。此計劃提供不設分項保障限額、全數賠償^的醫療保障。
視乎不同病房級別的計劃，Bowtie Pink 提供的年度及終身保障額分別可高達$2,000萬及$8,000萬，並設有$0／$2萬／$5萬／$8萬的自付費選項，讓你簡單配置，為公司醫保等其他醫療保單Top-up保障，亦可更輕鬆做到100％保險賠償率。
如何選擇自付費？
你可根據已有的公司醫保／其他醫保保單列明的病房及膳食保障額，來決定自付額，以下提供Bowtie Pink 各病房級別的保費參考：
Bowtie Pink（普通房）
| 現有公司／個人醫保之病房及膳食保障額 | 自付費（墊底費） | 每月保費（30歲非吸煙人士） |
| 少於 HK$600 | HK$2萬 | HK$304 |
| HK$600 – HK$800 | HK$5萬 | HK$205 |
| 多於 HK$800 | HK$8萬 | HK$180 |
Bowtie Pink（半私家房）
| 現有公司／個人醫保之病房及膳食保障額 | 自付費（墊底費） | 每月保費（30歲非吸煙人士） |
| 少於 HK$1500 | HK$2萬 | HK$393 |
| HK$1,500 – HK$1,800 | HK$5萬 | HK$299 |
| 多於 HK$1,800 | HK$8萬 | HK$257 |
Bowtie Pink（私家房）
| 現有公司／個人醫保之病房及膳食保障額 | 自付費（墊底費） | 每月保費（30歲非吸煙人士） |
| 少於 HK$4,300 | HK$2萬 | HK$931 |
| HK$4,300 – HK$5,300 | HK$5萬 | HK$547 |
| 多於 HK$5,300 | HK$8萬 | HK$480 |
立即查看 Bowtie Pink 個人化報價！
- ^全數賠償是指不設分項賠償限額，並只適用於指定保障項目。應付賠償受自付費餘額(如適用)、每年保障限額、終身保障限額及其他包括合理及慣常收費、投保前已有疾病、中國內地指定醫院名單及有關在美國就醫等所規限，有關產品詳細條款及細則、產品風險及不保事項，請參閱相關產品網站及保單。
Bowtie 自願醫保索償程序
如投保 Bowtie 自願醫保後需要 Claim保險，客戶只需經網上遞交所有索償申請，同時間會有索償專員為客戶跟進個案，協助進行賠償估算，並提供索償進度查詢，索償程序十分簡單。以下為大家列出Claim Bowtie 自願醫保的所需步驟：
1. 治療／檢查前的初步評估
接受治療或檢查前，取得賠償預算，讓你能為治療或檢查的醫療費用有更好預算。
- 下載醫療費用預算表，交由醫生填好
- 登入 Bowtie 帳戶上載預算表
- Bowtie 索償團隊會為你跟進，通常 4-6 個工作日內有結果。
預算金額取決於醫生提供的資料，預算結果只是初步評估，並不代表最終賠償金額。
2. 集齊所需文件
完成治療後，記得麻煩醫護人員填寫及集齊下列所需文件正本。
- 由醫生填妥的索償申請表格
- 醫療收據
- 檢查報告（如有），如手術報告、化驗報告、電腦掃描、影像報告
- 其他補充文件，如主診醫生轉介信、其他保險公司的賠償預算／賠償明細表（如你有向其他保險公司申請賠償）
3. 網上申請索償
你可以隨時隨地網上申請索償。
- 登入 Bowtie 帳戶申請索償
- 回答幾條有關是次傷病的問題
- 提交銀行資料
4. 等候批核結果
每個個案所需時間，都會因應個案複雜程度而有所不同，但我們會盡快跟進及處理。
截至 2024 年 3 月，Bowtie 整體索償個案平均審批時間為 4.4 工作天。（審批時間或會受實際個案的複雜程度、等候醫療報告或其他補充文件的時間等因素影響）
Bowtie會透過電郵通知你批核結果。你也可隨時登入 Bowtie 帳戶，以了解索償進度。
5. 獲得賠償
成功批核後，賠償金額將於 3 個工作日內轉賬到你指定的銀行戶口。
如何使用「出院免找數」服務？
- 填妥預先批核表格，於入院／接受醫療程序前最少 5 個工作天上載至 Bowtie 網上平台／或交由醫院助你遞交
- 批核後，Bowtie 會以電郵及手機短訊通知你有關結果（成功與否及賠償金額），並向醫院發出「付款保證書」
- 登記時，你只須通知醫院 Bowtie 已為病人發出「付款保證書」，並提供 (1) 身份證明文件及 (2) 入院／治療日期
- 完成治療後，醫院會直接向 Bowtie 遞交醫療單據，而 Bowtie 會替你直接繳付已獲批核的醫療開支
- 如有關醫療開支高於合資格的賠償額，你就要在出院時於醫院繳交。請保留收據，你可於 Bowtie 網上平台申請差額索償
這篇文章有用嗎？
本文章內容由 Bowtie 團隊 提供並只供參考，不代表 Bowtie 立場，Bowtie 對任何人因使用或誤用任何信息或內容，或對其依賴而造成的任何損失或損害，不承擔任何責任。此文章內任何與 Bowtie 產品相關的內容僅供參考及作教育用途，客戶應參閱相關產品網頁內詳細之條款及細則。
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