以下是一則真實的客戶索償個案，Bowtie團隊經事主同意而分享作參考用途。
「不可能這麼巧合吧？」— 投保後一年就確診鼻咽癌
看著醫生手中的檢查報告，陳先生驚訝地張大了嘴巴，他回想到自己去年才買了保險，怎料到自己會在短時間內患上癌症？
2021年7月，陳先生在偶然之下接觸到Bowtie的廣告而留意到虛擬保險，在一番思索以及資料搜集後，他認為沒有Agent的虛擬保險公司相對傳統保險公司，更能提供高性價比的產品，於是便投保了Bowtie自願醫保靈活計劃（基本）以及100萬保額的Bowtie危疾保，為自己打造一個更穩固的安全網。若某天陳先生不幸患上危疾，自願醫保可以讓他以實報實銷的形式應付醫療開支，減輕日常財政負擔；危疾保則在他失去工作能力時提供一筆過賠償，解決現金流問題。
命運很快便證明了陳先生的投保決定是對的 — 在2022年9月的某一天，陳先生總覺得左耳被什麼東西塞住，既然買了保險又有實際需要，他便預約時間到專科診所求醫，耳鼻喉科醫生用耳鏡幫他檢查後，發現是耳積水問題，便順道用內視鏡為他做鼻咽腔檢查，並且將左耳咽管附近的一塊息肉切出檢查。一星期後，醫生便確認該處有癌細胞出現！
為確保診斷結果正確，醫生便建議陳先生不妨再做磁力共振掃描 (MRI)以及正電子放射斷層掃描 (PET-CT) ，陳先生於是便懷著忐忑不安的心情再做了兩項檢查。
報告結果在數天後出爐，一切數據都證實陳先生確診患上鼻咽癌，他所患上的鼻咽癌屬於第III期，代表著癌細胞只擴散到頸兩側的淋巴結，腫瘤只伸延到頭骨或鼻竇，一般情況下，治療方案是使用放射治療殺死癌細胞、再配合化學藥物治療以控制擴散程度；慶幸的是，醫生評估過陳先生的情況後，認為他的病情樂觀，只要及早接受治療，治癒該病的機會頗大！
「砸界糖尿病」影響一百萬核保結果？
2022年10月，確診鼻咽癌的陳先生在積極接受治療的同時，向Bowtie提出了危疾保的索償申請。Bowtie賠償部在收到該索償申請後，便向陳先生曾到診的公立醫院、私家醫院及診所等醫療機構索取有關的求診記錄，以向所有相關持份者支持我們的理賠批核決定。
由於陳先生在瑪麗醫院接受治療，團隊需要按既定程序向醫院管理局以及瑪麗醫院申請索取其醫療記錄報告；直至2023年2月，陳先生已接受了約40次電療及化療，成功控制鼻咽癌病情後的同時，Bowtie發現陳先生的其中一份醫療紀錄報告指出，他在2019年（投保前兩年）曾經因為糖尿病而到一間診所求診。
然而，陳先生在投保階段並未在填寫健康問卷時向Bowtie申報上述健康狀況。由於「受保人是否患有糖尿病」或會影響整個核保決定，團隊因而決定在2023年3月重新審視陳先生個案的核保決定。
最終，根據該診所記載陳先生的病史，顯示他於2017年至2019年均有求診記錄並獲醫生確診為糖尿病。這嚴重影響了Bowtie於2021年所進行的保單核保決定。團隊只好按該病歷資料對其保單作重新核保，最終遺憾地決定撤回2021年作出的兩項承保決定。
當Bowtie賠償部同事通知陳先生這一決定，並逐一清楚解釋公司作出此決定的原因時，剛剛抗癌成功的他頓時感覺晴天霹靂 — 本以為符合資格索償100萬理賠金，現在不僅連一分錢都沒有，更要被取消兩份保單？
事實上，我們明白病人對自身病情的理解與醫生的診斷結果或有差異，考慮到陳先生未必能夠完全掌握自己的病歷資料，且診所記載的病歷資料亦未必完整；我們理解陳先生有機會混淆其病歷資料或未必了解部分醫學術語的定義，Bowtie賠償部同事便建議陳先生利用現行理賠程序的機制，正式對是次的理賠批核決定上訴；同時，賠償部亦積極地尋找更多資料，希望讓陳先生不致於因為投保過程中的小失誤而錯過應得的理賠金。
在任何情況下，保單持有人都應該根據最高誠信原則，誠實申報健康狀況，否則即使成功受保，一旦被保險公司發現了，就有機會影響日後賠償，甚至整張保單的有效性，最終得不償失；如在填寫健康問卷時有任何疑問，應立即聯絡Bowtie客戶服務主任尋求協助。
應賠則賠，可賠盡賠
陳先生在提出上訴申請時指出，他絕對不是有意隱瞞重大事實，他明明記得一清二楚，該診所的醫生當時明確地告訴他，指他的情況只屬「砸界糖尿病」，在定義上並不構成糖尿病，正因如此，他才沒有在填寫健康問卷時申報該情況；Bowtie賠償部有責任根據陳先生的上訴申請詳細調查事件，在收到這一說法後，賠償部決定向該診所的醫生跟進陳先生的健康狀況，希望了解陳先生是否在醫學上被診斷為糖尿病，以及診所的醫療紀錄是否準確無誤。
有別於市場上其他透過Agent與客戶溝通的保險公司，Bowtie向來十分重視客戶體驗，特別是與客戶間的直接交流。以陳先生的個案為例，Bowtie賠償部同事直接向陳先生解釋團隊作出該理賠批核決定的依據，確保陳先生知道Bowtie將「受保人患有糖尿病」這一因素納入考慮；因此，當陳先生決定提出上訴時，賠償部便可以更有針對性地進行資料搜集，從而盡快向陳先生給予答覆。
Bowtie賠償部在新一輪調查期間，多次與公司內部的醫務團隊討論該個案，希望從陳先生的醫療紀錄入手，從數據證實他從沒有正式被確診為糖尿病；亦主動聯絡該診所的醫生，希望能夠從該醫生處獲得最準確的第一手資料。在半個月後，賠償部便收到來自該診所醫生填寫的書面文件，該醫生指出陳先生於2019年之前的病史確實並未正式被確診為糖尿病；但最新的資料卻指出陳先生有「肝功能異常」的狀況。
最終，Bowtie醫務團隊同意接納該醫生的資料，Bowtie便決定重新審視當初的核保決定。參考最新的病歷資料並經過三番四次的內部會議後，賠償部最終搜集到充分資料以支持我們的理賠批核決定。但考慮到陳先生的「肝功能異常 」病史，決定按照公司內部指引，對其原有的Bowtie自願醫保靈活計劃（基本）以及100萬保額的Bowtie危疾保作保費調整，分別加價75%及50%；另一方面，因為陳先生確診第III期鼻咽癌的醫療紀錄充分，團隊便按照危疾保的條款，批核100萬的索償申請。
在考慮每一宗是上訴申請時，Bowtie賠償部都會考慮個別客戶狀況而作決定，並不代表或約束將來任何類似個案均可獲同樣安排。
陳先生：「在Bowtie，我不需要透過Agent與保險公司溝通，而能夠直接與理賠部職員對話，更方便而清晰；設有上訴機制的理賠程序亦展示出Bowtie人性化的一面，讓我對虛擬保險的信心大增！」
常見問題一：客戶在核保過程未必有充分知識申報自己的健康狀況，Bowtie 如何幫助客戶？
Bowtie理解填寫核保問卷對部分客戶來說可能難以捉摸，亦明白客戶有機會混淆其「病歷資料」或未必了解「醫學術語」的定義，因此我們特意以通俗易懂的詞語設計核保問卷，務求清晰而明確地幫助客戶在客觀而準確的前提下申報他們的個人健康狀況。
從核保理念來看，我們深知客戶或未能明確判斷受保人患有哪些疾病，所以我們設計核保問題時採用「是否被醫療專業人員『診斷出』患有任何疾病」，或者「在過去你是否進行了『健康檢查』」等淺白而客觀的字眼。
以糖尿病為例，以下是我們的危疾保核保問卷中部份與上述病歷資料相關的問題：
- 受保人是否曾被確診下列疾病或健康狀況？ 糖尿病或葡萄糖耐量異常（是或否）
- 在過去的5年中，受保人是否曾經接受過檢查或被建議您進行檢查
- （1）建議檢查結果異常，或
- （2）仍在等待測試結果，或
- （3）測試結果不確定
若客戶在上述問題中回答了「是」或於回答中表達出不確定，我們會進一步向客戶查詢以下資料：
- 疾病 / 健康狀況 / 病徵及症狀
- 首次出現病徵及症狀的日期
- 已進行的治療 / 檢查 / 測試 / 掃描
- 有關治療 / 檢查 / 測試 / 掃描日期
- 現況（例如是否已完全康復、有否跟進/ 服用跟進藥物 / 下次覆診日期）
- 最後覆診 / 治療日期
我們亦參考由香港保險業聯會推出的《個人償款住院保險核保問卷標準化的最佳行業準則》標準核保問卷準則的健康資料補充部分，以協助客戶清晰而準確地申報健康狀況。
常見問題二：Bowtie的理賠準則是否會因索償金額多寡而變動？
Bowtie有為數不少的客戶都同時持有不同類型的保單，而對於不同種類的保險產品，普遍保險公司都有其個別的理賠審核程序。我們的做法亦符合保險公司（及再保公司）間的行業標準。Bowtie一向秉承「公平公正」的原則為客戶提供服務，並以此原則參考客戶所提供的資料和醫療報告等，我們會考慮不同因素為每張保單作詳細核保及處理各類產品的索償申請。
在處理索償個案時，Bowie會檢視客戶所通知我們的情況及所遞交的相關醫療文件，並因應不同考慮因素作詳細審查。在過程中，Bowie會視乎情況決定是否有需要向有關醫療機構索取進一步的醫療文件以協助我們作出理賠決定，而保單年期只是其中一個考慮因素而非唯一的考慮因素。我們希望透過全面綜合的評估，以確保客戶獲得公平和公正的結果。
此外，為避免日後申請索償時可能出現的爭議，Bowtie一直積極地為客戶提供索償教學，亦透過不同的文章以及真實索償案例為客戶提供不同的索償資訊。
常見問題三：Bowtie的理賠成功數據？
根據Bowtie過去十二個月的理賠數據，絕大部分的索償個案均可獲批核，整體客戶獲批核索償個案的比率超過99.7%*。
*包含團隊醫療保險計劃在內之所有保險產品
結語
隨著醫療科技的進步，人們可以採用最先進的檢測工具，盡早發現疾病，避免小病變成大病；治療方案也變得更加精準，大大提高了病人的存活率。同時，不同的保險計劃例如自願醫保及危疾保亦有助減輕受保人的經濟負擔，從而減少他們的心理壓力，讓他們能專注於治療。
為保障受保人的公平性，從以確保產品的可持續性，Bowtie建立了一套完整和公正的理賠機制，旨在確保符合條件的受保人獲得應有的保障，務求「應賠則賠，可賠盡賠」。
我們致力為你做得更好、更多，無論是入院前的賠償估算、出院免找數，或出院後的索償程序，我們都很樂意解答你大大小小的疑問，讓你得到適時的協助，安心治療。只要你Call，我們一定答到盡，幫你Claim到順！
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