自願醫保能否保障眼科手術費用?

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自願醫保能否保障眼科手術費用?

自願醫保能否保障所有眼科手術?激光矯視或眼部整形手術又受保嗎?Bowtie 團隊將詳細解釋。
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眼科手術受到自願醫保保障嗎?

不是所有眼科手術的費用都能夠受到自願醫保的保障。

眼科手術費用受保與否,需要視乎手術性質。只有具有醫療所需(Medically Necessary)的眼科手術(不論日間手術或住院手術),才屬於自願醫保的保障範圍。

自願醫保將其保障的眼科手術及有關的複雜程度一併列出,讓受保人可以清楚了解保單針對不同眼科手術的保障額度:

自願醫保保障的眼科手術及有關的複雜程度
眼科手術複雜程度
眼瞼損傷組織切除術 / 刮除術 / 冷凍治療小型
眼瞼縫合術 / 眼緣縫合術小型
瞼內翻或瞼外翻修補術連或不連楔型切除術小型
部分皮層眼瞼重建術中型
結膜損傷組織切除術 / 破壞術小型
胬肉切除術小型
角膜移植術、嚴重傷口修復及角膜成形術,包括角膜移植大型
激光清除術或角膜損傷組織破壞術中型
角膜異物清除術小型
角膜修復手術中型
角膜撕裂或受傷的縫補術 / 修補術連結膜移位中型
晶狀體囊抽吸術中型
晶狀體囊切開術,包括使用激光中型
囊外 / 囊內晶狀體摘除術中型
去除眼內晶狀體 / 植入物中型
為脈絡膜視網膜損傷組織進行的手術中型
白內障超聲乳化手術連人工晶體植入中型
氣體視網膜粘結術中型
視網膜光凝固療法中型
視網膜脫落 / 撕裂的修補手術中型
視網膜撕裂 / 脫落的修補術連扣帶術大型
視網膜脫落扣帶術 / 環紮術大型
睫狀體分離術中型
小梁切除術,包括使用激光中型
青光眼手術治療包括置入植入物中型
玻璃體診斷性抽吸術小型
注入玻璃體替代物中型
玻璃體切除術 / 移除術大型
虹膜活體組織檢查小型
虹膜 / 眼前半段 / 睫狀體損傷組織切除術中型
脫垂虹膜切除術中型
虹膜切開術中型
虹膜切除術中型
激光虹膜成形連或不連瞳孔成形術中型
虹膜崁頓術及虹膜牽張術中型
鞏膜造瘻術連或不連虹膜切除術中型
鞏膜熱灼術連或不連虹膜切除術中型
睫狀體縮減術中型
眼外肌或肌腱活體組織檢查小型
單一條眼外肌手術中型
眼球穿孔傷口連箝閉或眼色素膜脫落修補術大型
眼球摘除術中型
眼球 / 眼內物摘除術中型
眼球或眼眶修補術中型
結膜淚囊鼻腔造口術中型
結膜淚囊鼻腔造口術連導管或支架插入中型
淚囊鼻腔造口術中型
淚囊及淚道切除術小型
淚腺切除術中型
淚小管 / 鼻淚管探查連或不連冲洗小型
淚小管修補術中型
瞳孔成形術中型

自願醫保不保的眼科手術?

事實上,矯正視力或屈光不正的手術,以及以美容或整容為目的的手術均屬自願醫保的不保事項,因上述兩類服務也未有醫療所需。市面上常見的矯視及眼部整形/醫美手術包括:

  • SMILE激光矯視手術
  • LASIK激光矯視手術
  • 割雙眼皮手術
  • 去眼袋手術
  • 開眼頭手術
  • 開眼尾手術
  • 針對眼皮鬆弛的手術

當然,針對某些手術,我們並不能「一刀切」以手術內容去決定該手術是否受保,最終還是要看該手術有沒有醫療所需。

例如上述針對眼皮鬆弛的手術,進行的原因可以是美容目的(不保事項),也可以是為求解決畏光、流淚、視力模糊、睫毛倒插等症狀。以此例子而言,當然只有後者的手術費用才有機會獲得自願醫保的保障。

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眼科手術Claim 唔Claim 到?即睇兩個例子

例子1:學生為方便運動,接受矯視手術

Chris 正就讀大學二年級,也是大學籃球隊成員。他平日除了上堂和睡覺外,大部份時間都花在練習和比賽上。Chris認為自己作為球員的表現也算穩定,唯獨對自己的近視問題感到不滿,因他每次比賽都需要配戴隱形眼鏡,而他就不太習慣戴「Con」的不適感,也擔心隱形眼鏡有機會在比賽期間飛脫。因此,他在同學介紹下,到了坊間的眼科中心接受目前最熱門的SMILE激光矯視手術。

完成手術後,Chris 需要支付約$3萬的費用。其後,他想到自己持有自願醫保靈活計劃保單,也聽說自願醫保會保障眼科手術,故他「膽粗粗」嘗試就矯視手術費用申請賠償。

賠償情況:

  • 矯視手術費用:❌拒賠
  • 原因:保險公司指出Chris接受的矯視手術屬自願醫保的不保事項,手術亦不符合醫療所需性質,因此按照自願醫保的保單條款,公司並不會就他的矯視手術進行賠償。

例子2:長者視力漸模糊﹐入院接受白內障手術

Donna 是退休教師,已退休近15年。她回想當年經常工作至深宵也眼力十足,想不到近年自己的視力逐漸變差,尤其右眼的視野愈來愈模糊,對日常生活也開始構成影響。因此,Donna 決定到私家醫院的眼科門診部約見眼科專科醫生。

醫生診斷及評估後,確定Donna 的右眼已患上白內障,並有需要以手術植入人工晶體來改善視力問題,醫生建議她盡快安排手術,Donna亦同意由這名醫生在該院為她進行手術。會診的2星期後,Donna 在該院接受了超聲波乳化微創日間手術,收費約$2萬,而手術後Donna都需要到醫院覆診。

術後1星期左右,Donna 的視力已見明顯改善。她持有自願醫保靈活計劃保單,計劃將是次白內障手術及相關的門診/覆診費用一併向保險公司申請賠償。

賠償情況:

  • 門診費用:✅ 獲賠(術前最多1次)
  • 超聲波乳化微創手術(日間):✅ 獲賠
  • 術後覆診的門診費用:✅ 獲賠(術後最多3次)

眼科手術Claim自願醫保的4大注意事項

1. 了解手術性質

正如上文所述,只有醫療所需的手術才屬於自願醫保的保障範圍。不過,市面上與眼科相關的手術眾多,除了針對醫療需要的手術(如白內障及青光眼手術),也有激光矯視(如SMILE及LASIK)及整形/醫美(如割雙眼皮及去眼袋手術)等類別,而不少大型眼科中心亦同時提供醫療及非醫療性質的手術。因此,如果你希望手術費用能獲自願醫保賠償,就必須了解選取服務的性質。如有不確定情況,建議接受服務前先向保險公司查詢。

2. 留意保障限額(醫生費等)

除非你持有的是不設個別項目上限的高端自願醫保保單,否則標準計劃保單及一般靈活計劃保單都會就個別醫療項目設置保障限額,例如外科醫生費、病房及膳食及雜項開支等。你須留意保單提供的保障額是否足以應付你的眼科手術。如果眼科手術的費用是以套餐價標示,你亦應向該眼科中心/診所清楚了解套餐提供的服務內容,並在手術前先向保險公司查詢理賠安排。

3. 留意索償次數限制(住院/手術前門診次數)

雖然進行眼科手術需要的時間一般不長,但術前術後往往需要多次覆診,以跟進視力情況。須留意,自願醫保會為住院/日間手術的相關門診設定索償次數上限,例如自願醫保「標準計劃」只會提供「前一後三」共4次保障(索償上限:$580/ 次;$3,000/ 年度)。因此,如果你的眼科症狀需要較多次術前評估或術後覆診,自願醫保也未必能完全保障有關門診費用。

4. 留意所需文件

要就眼科手術申請索償,除了收據,緊記要將註冊醫生填寫的索償申請表(須清楚顯示診斷結果)、轉介信、影像診斷報告及其他醫療報告等文件也一併向保險公司遞交,避免索償申請因文件不足而不獲受理。

常見問題

自願醫保能保障驗眼的費用嗎?

坊間的驗眼服務屬於視光服務,是自願醫保的不保事項;不過,如果因為視力出現問題,得到註冊醫生轉介,接受訂明診斷成像檢測,或住院/以日間手術型式接受診斷性質的檢查,相關的檢查費用都受到自願醫保保障。

有保險能保障小朋友的驗眼費用嗎?

市面上較少醫療保險會保障小朋友的驗眼費用。如果希望小朋友能定期接受高性價比的眼部檢查,可留意Bowtie「眼保健」兒童護眼計劃(非保險產品),計劃包括全面眼科視光檢查、詳細報告及配鏡優惠。

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