Bowtie

保險知識

自願醫保保障涵蓋「未知的已有疾病」及「先天性疾病」有何好處?

作者 林正宏
日期 2020-04-15
更新 2020-08-04

自願醫保計劃已面世一年,坊間有很多相關的討論。事實上自願醫保有多個好處,除了保費可以扣稅外,還包括有規範的保障範圍,不設終身保障限額等。保障範圍更涵蓋投保時未知的已有疾病 (Unknown pre-existing conditions) 及先天性疾病 (Congenital conditions) 等,這些都是傳統醫療保險所欠缺的。

之前討論過不設終身保障限額的好處。今次想談一談「投保時未知的已有疾病」,順便帶出一些重要的保險概念,例如最高誠信原則 (Utmost Good Faith) 和重要事實 (Material Facts),讓大家投保時可以買得安心,索償時更能放心。

延伸閱讀:【Claim 保險】醫療保險索償個案分享 三大必備文件你要知!

先了解何謂「最高誠信原則」(Utmost Good Faith)

根據普通法,訂立商業合約必須本著誠信原則。而誠信原則分為一般誠信和最高誠信。一般誠信是指訂立合約的各方必須以誠實的態度提供真實非虛構的資料。不過他們沒有責任確保對方取得所有重要的資訊。

簡單來說就是對方有問問題,你要如實作答,對方沒有問則不一定要告知對方所有資料,無論重要與否。

然而保險合約受到更嚴格的最高誠信原則所約束。這是甚麼意思?就是不論對方有沒有問及有關的資料,都必須向對方披露所有重要事實(Material Facts)。甚麼是重要事實呢?就是所有可能影響一間審慎的保險公司制訂保費或決定是否承擔風險的任何情況。

已有疾病 vs 未知的已有疾病

以下是一個經常會被問到的問題︰如果你從來沒有做過身體檢查,根本不知道自己有沒有身體異常狀況或需要申報的疾病(例如沒有做過睡眠測試),在投保時回答沒有患上睡眠窒息症。萬一將來發現患有睡眠窒息症,會否影響索償呢? 

這又引申出另一個問題,就是保險公司關注的並非投保人是否知道,而是這些身體狀況或疾病是否在保單生效前已經存在(Pre-existing conditions)。舉例某人童年時曾因病入院。即使這個人不知道這件事,那次入院也是投保前已存在的事實。當然,這只是一個特殊的例子用作說明,一般人應該清楚自己的身體狀況或過往病歷。

然而如何判斷這個狀況已存在多久呢?保險公司會根據病歷記錄和醫生的診斷。假設某人某次驗血時首次發現自己膽固醇超標。沒有人可以肯定這個問題已經存在 1 天、1 個月還是更久。因此除非有其他資料證明這個情況之前已經存在,否則,一個公平合理的做法就是將「首次發現」的時間斷定為「首次出現」的時間。

因此,在大部分的情況下,一個人投保前沒有任何身體異常,保單生效後才發現的問題會被視為之後才出現的情況。就以上睡眠窒息症為例,如果沒有任何資料顯示這個情況已經存在,投保時回答沒有患上睡眠窒息症是合理的。即使將來發現患有睡眠窒息症,也不應被視為投保前已有的疾病而影響理賠。

為甚麼是大部分的情況而不是全部呢?因為某些情況無論任何時候發現都能斷定為已存在症病。最明顯的例子就是先天性疾病例如先天性心臟病。常見的先天性心臟病包括心房及心室間隔缺損(俗稱心漏症)。既然是先天性疾病必然是在投保前已經存在,一般的保險都會有一條不保事項條款,拒絕受理保單生效前已存在的疾病,無論投保人知道與否。

以上的誤解經常引致許多不必要的又牽涉到保險索償的爭拗。當然一個專業盡責的保險顧問應該能夠清楚解釋以上的概念,並盡力協助客戶回答健康問卷並提供所需的資料給保險公司。不過作為消費者,投保人亦應清楚了解以上的概念,遇有不明白的地方要向保險顧問或保險公司問清楚。

先天性疾病  保險公司可拒賠

這裡分享一個個案。根據保險投訴局(ICB)2018/19 的年報,投保人為他的 11 個月大兒子購買醫療保險。於保單繕發 5 天後入院進行右腹股溝疝氣修補術。出院後向保險公司提交索償申請。保險公司以疾病為先天性為由而拒絕作出賠償。投保人遂向 ICB 投訴。

ICB 轄下的保險索償投訴委員會根據醫學文獻得悉,腹股溝疝氣是最常見的兒科先天性缺陷之一,是胎兒發育過程中腹股溝內環在睪丸經過後未有關閉而導致。最終投訴委員會同意受保人的病況屬先天性,並支持保險公司拒絕作出賠償的決定。

延伸閱讀:醫療保險理賠索償必讀 6 大 Q&A(附自願醫保索償程序)

自願醫保保障更全面減爭拗

有見及此,當政府推出自願醫保計劃時,便要求保障範圍要涵蓋投保時未知的已有疾病(Unknown pre-existing conditions)及先天性疾病(Congenital conditions),讓客戶有更全面的保障,並減少保險索償的爭拗。

需要注意投保時未知的已有疾病並非保單生效時立即可以獲得賠償,而是由第二個保單年度開始作出 25% 賠償,第三個保單年度作出 50% 賠償,第四個保單年度起才獲全數賠償。而先天性疾病的保障範圍則包括於年滿 8 歲或以後出現或確診的先天性疾病。

作者簡介:

林正宏 (Perseus) 為資深財務策劃師,獲頒「2009 年香港傑出財務策劃師大獎」全港總冠軍及 SCMP / IFPHK 年度最佳財務策劃師(2009)。

持有認可財務策劃師 (CFP) 及國際金融風險管理師 (FRM) 資格。林氏為香港財務策劃師學會董事會成員、保監局持牌保險中介人、證監會第一類持牌人及註冊強積金中介人。他亦曾為 SCMP、信報、經濟日報、明報及蘋果日報等傳媒撰稿和接受訪問。

聯絡作者:perlamcw11@gmail.com

Bowtie 醫療保險產品

  • 每月保費低至$85
  • 大部份年齡層的保費屬全港最平*
  • 每年保障額高達$42 萬
  • 註冊醫護及客服專員為你服務
  • 全網上投保,最快 10 分鐘完成

  • 每月保費低至$142
  • 保費低過數間大型保險公司的「標準計劃」#
  • 每年保障額高達$60 萬
  • 註冊醫護及客服專員為你服務
  • 全網上投保,最快 10 分鐘完成

什麼是 BowtieCash?

Bowtie 為幫助客戶填補醫療保險賠償不足的「尾數」缺口,特別設計全港首創的 BowtieCash 獎賞計劃!按此了解更多


FacebookWhatsAppWeChat

🎉最新優惠

Bowtie Family Offer

*BowtieCash 獎賞計劃 – 助你索償時,支付任何超過保泰自願醫保計劃賠償額的合資格醫療費用,須受有關條款約束。詳情請參閱推廣活動細則
*Bowtie 自願醫保標準計劃的保費近乎於所有年齡層為市場上最低,包括 0 至 75 歲的男性及女性;資料來自食衞局網頁於 2020 年 4 月 1 日提供的保費資料。
#根據食衞局網頁於 2019 年 6 月 26 日提供的保費資料。如對上述比較有任何查詢,歡迎聯絡 Bowtie 客戶服務專員查詢。


想再了解多啲?留低電話或 Email 同我哋傾吓!

 

你的疑問

理想聯絡途徑

 

理想聯絡時間

遞交資料表示你已經細閱 Bowtie 個人資料收集聲明及同意根據此聲明使用和轉讓你的個人資料,包括使用和提供你的個人資料,以作推廣。你可以隨時致電 Bowtie 客戶服務熱線 3008-8123,聯絡客服專員以更新你接收 Bowtie 市場推廣訊息的選項。

*本文章內容由林正宏提供並只供參考,不代表 Bowtie 立場,Bowtie 對任何人因使用或誤用任何信息或內容,或對其依賴而造成的任何損失或損害,不承擔任何責任。

FacebookWhatsAppWeChat

相關文章

遲交保費點算好?搞清楚保費寬限期及保單復效可能幫到你 遲交保費點算好?搞清楚保費寬限期及保單復效可能幫到你
保險知識

遲交保費點算好?搞清楚保費寬限期及保單復效可能幫到你

《#精算仔,傾吓偈》 - 15位精算師點揀醫療保險 《#精算仔,傾吓偈》 - 15位精算師點揀醫療保險
保險知識

《#精算仔,傾吓偈》 - 15位精算師點揀醫療保險

日本現酒店爆竊 財物損失旅遊保險未必賠? 日本現酒店爆竊 財物損失旅遊保險未必賠?
保險知識

日本現酒店爆竊 財物損失旅遊保險未必賠?

其他話題

客戶服務熱線

3008 8123
WhatsApp 對話

熱線及中心服務時間

星期一至五:上午 9 時至下午 7 時
星期六:上午 10 時至下午 2 時
星期日及公眾假期休息

電郵查詢

cs@bowtie.com.hk

© 2020 保泰人壽保險有限公司。版權所有。

我們檢測到您的瀏覽器已經過時。如要得到最佳的瀏覽體驗,請更新或使用其他瀏覽器。 知道了